Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Siriwini Telp.

0984-21846, Fax : 098423272,

email : ( bludrsudnabire@gmail.com ) Kode Pos : 98817 Nabire Papua

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis:
Tanggal Lahir:
Alamat:
No Telp:
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama:
Alamat:
No Telp :

Selaku Pasien/Wali dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSU Jagakarsa sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan
infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko
tinggi.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis
RSU Jagakarsa , akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses
klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah

Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang

diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1.
__________________
2.
__________________
3.
__________________

III. PERSETUJUAN PARTISIPASI MAHASISWA KEDOKTERAN DAN

PROFESI KESEHATAN LAINNYA.
Saya mengetahui bahwa RSU Jagakarsa menjadi tempat praktek klinik mahasiswa
kedokteran dan profesi kesehatan lainnya. Karena itu mungkin mereka ikut
berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa
mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lainnya ikut berpartisipasi dalam perawat
saya sepanjang di bawah supervise Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat
informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di RSU Jagakarsa melalui Leaflet
dan banner yang diediakan oleh petugas.
V. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
inap, jika adaanggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat
penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS. Saya telah
menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
VI. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi
akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya (
sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): .............................
VII. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/General Consent.

__________________ ______________________
Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama
(wali jika pasien <18 tahun) (saksi)
Tanggal : Tanggal :