FORMAT PENILAIAN LOMBA MENATA TAMAN BLUD RSU NABIRE

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

KAMIS, 16 MEI 2019

Juri :
Taman Ruangan :
No Kategori Penilaian Skor
1 2 3 4 5
1 Keasrian taman (30 o/o)
2 Keindahan taman (20 o/o)
3 Kebersihan taman (20 o/o)
4 Pesan kesehatan di taman (10 o/o)
5 Tempat sampah (10 o/o)
6 Pekerja Taman (10 o/o)
TOTAL

Juri :
Taman Ruangan :
No Kategori Penilaian Skor
1 2 3 4 5
1 Keasrian taman (30 o/o)
2 Keindahan taman (20 o/o)
3 Kebersihan taman (20 o/o)
4 Pesan kesehatan di taman (10 o/o)
5 Tempat sampah (10 o/o)
6 Pekerja Taman (10 o/o)
TOTAL

Juri :
Taman Ruangan :
No Kategori Penilaian Skor
1 2 3 4 5
1 Keasrian taman (30 o/o)
2 Keindahan taman (20 o/o)
3 Kebersihan taman (20 o/o)
4 Pesan kesehatan di taman (10 o/o)
5 Tempat sampah (10 o/o)
6 Pekerja Taman (10 o/o)
TOTAL
 Pedoman Penskoran
1 Keasrian Taman (Jarak tanaman yang ditanam proporsi / tidak menumpuk)
Skor 1 : Apabila taman tidak asri
Skor 2: Apabila taman kurang asri
Skor 3 : Apabila taman cukup asri
Skor 4 : Apabila taman asri
Skor 5 : Apabila taman sangat asri
2 Keindahan Taman (Taman yang indah dipandang mata dari jauh maupun dekat)
Skor 1 : Apabila taman tidak indah
Skor 2: Apabila taman kurang indah
Skor 3 : Apabila taman cukup indah
Skor 4 : Apabila taman indah
Skor 5 : Apabila taman sangat indah
3 Kebersihan Taman (Taman bebas dari sampah dan tanaman tidak layu)
Skor 1 : Apabila taman sangat kotor dan tanaman mati
Skor 2: Apabila taman tanaman kotor dan tanaman layu
Skor 3 : Apabila taman cukup bersih dan tanaman layu
Skor 4 : Apabila taman bersih dan tanamannya terawat
Skor 5 : Apabila taman sangat bersih dan tanaman terawat
4 Pesan Kesehatan di Taman
Skor 1 : Apabila taman tidak ada papan pesan kesehatan
Skor 2: Apabila taman kurang pesan kesehatan
Skor 3 : Apabila taman cukup pesan kesehatan
Skor 4 : Apabila taman banyak pesan kesehatan
Skor 5 : Apabila taman sangat banyak pesan kesehatan
5 Tempat sampah
Skor 1 : Apabila taman tidak ada tempat sampah
Skor 2: Apabila taman ada tempat sampah tapi kotor
Skor 3 : Apabila taman ada tempat sampah sedikit kotor
Skor 4 : Apabila taman ada tempat sampah dan bersih
Skor 5 : Apabila taman ada tempat sampah dan sangat bersih
6 Pekerjaan taman
Skor 1 : Apabila taman bukan dikerjakan oleh staf ruangan
Skor 2: Apabila taman dikerjakan oleh clining service
Skor 3 : Apabila taman dikerjakan staf ruangan bersama bukan staf ruangan
Skor 4 : Apabila taman dikerjakan sebagian petugas ruangan
Skor 5 : Apabila taman dikerjakan oleh semua staf ruangan
 FORMAT PENILAIAN LOMBA KERAPIAN DAN KEBERSIHAN RUANGAN
BLUD RSU NABIRE
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
KAMIS, 16 MEI 2019

Juri :
Ruangan :

No Kategori Penilaian Rentang Nilai Niali Riil

1 Kebersihan ruang perawat / kamar mandi 50-100
2 Kebersihan ruang pasien / kamar mandi 50-100
3 Kebersihan jendela,pintu dan dinding 50-100
4 Keindahan, kerapian menata ruangan 50-100
5 Kelengkapan peralatan medis 50-100
6 Handscrub cuci tangan tiap ruangan 50-100
7 Kelengkapan ruangan 50-100
Struktur
Visi Misi
Jam dinding
Jadwal jaga
Buku-buku laporan
8 Perlengkapan Kebersihan (sapu, kain pel, ember 50-100
dll)
9 Tempat sampah 50-100
Sampah non medis (kamar pasien)
Sampan non medis (ruang perawat)
Smpah medis (ruang perawat)
Box tempat jarum bekas suntik
10 Tempat sprei kotor 50-100
11 Saluran air sekitar ruangan 50-100
 FORMAT PENILAIAN LOMBA KERAPIAN DAN KEBERSIHAN RUANGAN
POLIKLINIK, RUANG KANTOR
BLUD RSU NABIRE
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
KAMIS, 16 MEI 2019

Juri :
Ruangan :

No Kategori Penilaian Rentang Nilai Niali riil

1 Kebersihan ruangan 50-100
2 Kebersihan ruang tunggu 50-100
3 Kebersihan jendela,pintu dan dinding 50-100
4 Keindahan, kerapian menata ruangan 50-100
5 Kelengkapan peralatan medis 50-100
6 Handscrub cuci tangan tiap ruangan 50-100
7 Kelengkapan ruangan 50-100
Struktur
Visi Misi
Jam dinding
Buku-buku laporan
8 Perlengkapan Kebersihan (sapu, kain pel, ember 50-100
dll)
9 Tempat sampah 50-100
Sampah non medis (kamar pasien)
Sampan non medis (ruang perawat)
Sampah medis (ruang perawat)
Box tempat jarum bekas suntik
10 Bahan penyuluhan (Gambar, brosur, benner dll) 50-100
11 Saluran air sekitar ruangan 50-100
12 Kamar Mandi/WC 50-100
Penghargaan Juara Lomba Menata Taman
Juara I Piala Bergilir Ibu Ketua TP PKK Kabupaten Nabire + Piala + Hadiah
Juara II Piala + Hadiah
Juara III Piala + Hadiah
Juara Harapan I Piala + Hadiah
Juara Harapan II Piala + Hadiah
Juara Penilaian Nilai terendah : Piala

Penghargaan Juara Lomba Kebersihan Ruangan

Juara I Piala Bergilir Bupati Kabupaten Nabire + Piala + Hadiah
Juara II Piala + Hadiah
Juara III Piala + Hadiah
Juara Harapan I Piala + Hadiah
Juara Harapan II Piala + Hadiah
Juara Penilaian Nilai terendah : Piala

Penghargaan Juara Lomba Kebersihan Poliklinik dan Ruangan Kantor

Juara I Piala Bergilir Direktur BLUD RSU Nabire + Piala + Hadiah
Juara II Piala + Hadiah
Juara III Piala + Hadiah
Juara Harapan I Piala + Hadiah
Juara Harapan II Piala + Hadiah
Juara Penilaian Nilai terendah : Piala

Lomba foto selfie di Taman Lomba foto selfie di Ruangan

Juara 1 s/d 5 Hadiah Juara 1 s/d 5 : Hadiah
Kriteria : Foto selfie sendiri atau bersama, ekspresi wajah, lucu ceria
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth : Ketua Tim Penggerak PKK
Perihal : Permohonan Ketua Tim Juri Kabupaten Nabire
di
Tempat

Dengan hormat.
Sehubungan dengan diadakan Lomba Menata Taman dan Lomba Kebersihan Ruangan
di lingkungan BLUD RSU Nabire dalam rangka program kerja Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI), kami menyampaikan permohonan kepada Ibu Ketua Tim
Penggerak PKK Kabupaten Nabire untuk menjadi Ketua Tim Penilai Lomba Menata
Taman dan Kebersihan Ruangan di lingkungan BLUD RSU Nabire, yang akan
dilaksanakan pada : Hari Kamis, tanggal 16 Mei 2019 dari pukul 09.00 wit sampai
dengan pukul 13.00 wit. Adapun format penilaian Lomba Menata Taman dan
Kebersihan Ruangan di lingkungan BLUD RSUD Nabire terlampir.

Demikian permohonan kami, atas kesediaan Ibu Ketua Tim Penggerak PKK Kabupaten
Nabire kami ucapkan terima kasih.

Nabire, 13 Mei 2019

Direktur BLUD RSU Nabire

Dr. Djoni Ribo Tandisau, SpB-KBD

NIP : 19610716 198812 1 002
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth :
Perihal : Permohonan Tim Juri
di
Tempat

Dengan hormat.

Sehubungan dengan diadakan Lomba Menata Taman dan Lomba Kebersihan Ruangan
di lingkungan BLUD RSU Nabire dalam rangka program kerja Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI), kami penyampaikan permohonan kepada Ibu
untuk menjadi Juri Tim Penilai Lomba Menata Taman dan Kebersihan Ruangan di
lingkungan BLUD RSU Nabire, yang akan dilaksanakan pada : Hari Kamis, tanggal 16
Mei 2019 dari pukul 09.00 wit sampai dengan pukul 13.00 wit. Adapun format penilaian
Lomba Menata Taman dan Kebersihan Ruangan di lingkungan BLUD RSUD Nabire
terlampir.

Demikian permohonan kami, atas kesedianan Ibu kami ucapkan terima kasih.

Nabire, 13 Mei 2019

Direktur BLUD RSU Nabire

Dr. Djoni Ribo Tandisau, SpB-KBD

NIP : 19610716 198812 1 002
Nomor : Kepada
Lampiran : 1 berkas Yth : …………………………
Perihal : Penyampaian Lomba di
Tempat

Dengan hormat.

Sehubungan dengan diadakan Lomba Menata Taman dan Lomba Kebersihan Ruangan
di lingkungan BLUD RSU Nabire dalam rangka program kerja Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI), maka kami menyampaikan kepada Kepala-kepala Instalasi
/Ruangan, Ruang Perawatan dan Ruang Poliklinik serta Ruangan-ruangan Kantor
bahwa Penilaian Lomba Menata Taman dan Kebersihan Ruangan di lingkungan BLUD
RSU Nabire, akan dilaksanakan pada : Hari Kamis, tanggal 16 Mei 2019 dari pukul
09.00 wit sampai dengan pukul 13.00 wit. Adapun format penilaian lomba menata
taman dan kebersihan ruangan di lingkungan BLUD RSUD Nabire terlampir.

Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Nabire, 13 Mei 2019

Direktur BLUD RSU Nabire

Dr. Djoni Ribo Tandisau, SpB-KBD

NIP : 19610716 198812 1 002
Taman Instalasi/Ruangan perawatan yang akan dinilai :
1. Ruang Kelas
2. Ruang VIP?
3. Ruang Anak
4. Ruang Pria
5. Ruang Wanita
6. Ruang Bedah
7. Ruang Nifas
8. Ruang NICU
9. Ruang ICU
10. Ruang VK
11. IGD
12. Instalasi Gizi
13. Instalasi Radiologi
14. Ruang OK
15. CSSD
16. Poliklinik
17. Instalasi Laudry
18. IPPRS
19. Instalasi Pemulasaran
20. Instalasi UTDRS
21. Instalasi Laboratorium
22. Instalasi Apotik
23. Kantor BLUD RSUD

Instalasi/Ruangan perawatan yang akan dinilai :

1. Ruang Kelas
2. Ruang VIP?
3. Ruang Anak
4. Ruang Pria
5. Ruang Wanita
6. Ruang Bedah
7. Ruang Nifas
8. Ruang NICU
9. Ruang ICU
10. Ruang VK
11. IGD
12. Instalasi Gizi
13. Instalasi Radiologi
14. Ruang OK
15. Instalasi Laudry
16. IPPRS
17. Instalasi Pemulasaran
18. Instalasi UTDRS
19. Instalasi Laboratorium
20. Instalasi Apotik
Ruangan Poliklinik dan Ruangan Kantor yang akan dinilai :
1 Poliklinik Anak
2 Poliklinik Saraf
3 Poliklinik THT
4 Poliklinik Kandungan
5 Poliklinik VCT
6 Poliklinik TB Paru
7 Poliklinik Geriatry
8 Poliklinik Gigi dan Mulut
9 Poliklinik Penyakit dalam
10 Poliklinik Bedah
11 Poliklinik Rehab Medik
12 Poliklinik Mata
13 Ruang Kantor PBJS
14 Ruang Koding BPJS
15 Ruang Petugas Keamanan
16 Ruang EKG
17 Ruang Direktur
18 Ruang Sekertaris
19 Ruang Kabid Pelayanan Medis
20 Ruang Kabid Keperawatan
21 Ruang Keuangan
22 Ruang Kepegawaian
23 Ruang Komite Medik
24 Ruang Komite Keperawatan
25 Ruang Komite PPI
26 Ruang Komite
27 Ruang Komite