STATUS PASIEN

No. Rekam Medis : xxx xxxx

Perawatan ke : Ke-1
Kelas : III
Tanggal Mulai Dirawat : 29 November 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Sdr. K

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 31 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 24 tahun
Agama : Kristen Protestan
Suku Bangsa : Minahasa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Jakarta Barat
Dokter yang Merawat : dr. R ,Sp.KJ

1
 ANAMNESIS PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:

1. Autoanamnesis:
 Hari/ Tanggal : Rabu/ 18 Oktober 2017
 Jam wawancara : 12.00 WIB
 Tempat wawancara : Di Aula Sanatorium Dharmawangsa

2. Alloanamnesis:
▪ Nama : Ny. O
▪ Jenis kelamin : Perempuan
▪ Pekerjaan : Perawat di Sanatorium Dharmawangsa
▪ Hubungan dengan pasien : Perawat pasien
▪ Hari/ Tanggal/ Jam wawancara : Kamis/ 19 Oktober 2017/ 10.00 WIB
▪ Tempat wawancara : Ruang Perawat Sanatorium Dharmawangsa

A. Keluhan Utama
Pasien sering berteriak-teriak saat malam hari karena tidak diizinkan untuk bernyanyi
sehingga pasien tidak mau tidur dan membanting-banting barang yang mengakibatkan
orang sekitarnya terganggu.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien menjalani perawatan pertama kali di Sanatorium Dharmawangsa dengan
diantar oleh ibu kandungnya. Ibunya mengatakan bahwa pasien sering berteriak-teriak
pada malam hari sejak awal bulan November. Akhirnya, ibu kandung pasien memutuskan
untuk membawanya ke Sanatorium Dharmawangsa bertepatan pada tanggal 29 November
2013 untuk menjalani perawatan agar kondisi pasien membaik. Awalnya pasien menolak
untuk dirawat dan mencoba melawan perawat yang mencoba mendekatinya.
Menurut informasi yang didapatkan pasien sering berteriak-teriak pada malam hari
karena tidak diizinkan untuk bernyanyi, yang menyebabkan pasien tidak mau tidur dan
suka membanting-banting barang dan menyebabkan orang sekitarnya terganggu. Sewaktu
SMA, pasien hampir mencelakai gurunya dengan mencoba mencekik leher dengan alasan

2
 yang tidak jelas. Hubungan kedua orang tua pasien sudah tidak harmonis (sering
bertengkar) dan pada akhirnya awal tahun 2013 bercerai.
Pasien mengaku kuliah jurusan musik semester 6 di Universitas Tarumanagara karena
pasien bercita-cita ingin menjadi seorang musisi terkenal seperti Donnie Sibarani. Ayah
pasien telah meninggal pada tahun 2015 karena serangan jantung. Saat ayahnya
meninggal, pasien mengaku merasa sedih karena hubungan mereka cukup dekat.
Pasien mengatakan Donnie Sibarani vokalis Ada Band (band kesukaan pasien) sering
datang mengunjunginya untuk berduet menyanyikan lagu yang berjudul “Jadikan Aku
Raja dan Kucuri Hatimu” yang diperuntukkan untuk Angel Pieters (seorang penynayi).
Pasien mengaku telah berpacaran dengan Angel Pieters (seorang penyanyi) selama 5
tahun dan sering datang menemui pasien untuk mengobrol dan membawakan makan
untuk dimakan bersama.
Selama menjalani perawatan di Sanatorium Dharmawangsa keadaan pasien berangsur
membaik, pasien menjadi lebih tenang dan jarang berteriak-teriak kembali. Pasien
terkadang diingatkan oleh perawat untuk menjaga kebersihan diri seperti menggosok gigi
dan mandi. Pasien minum obat tidak teratur dikarenakan ibu kandung pasien
mengantarkan obat sebulan sekali ke Sanatorium Dharmawangsa. Ini mengakibatkan
pasien menjadi tidak stabil (malam hari sering bernyanyi sendiri dan tidak mau tidur) bila
tidak minum obat. Sehari-hari waktu pasien dihabiskan di aula untuk menulis lirik lagu
kesukaannya, terkadang mondar-mandir tanpa tujuan dari aula ke halaman depan
kamarnya. Pasien sering bergaya seperti penyanyi, terkadang bergaya seperti sedang
menabuh drum, dan bergumam sendiri. Pasien hanya berbicara dengan pasien tertentu
yang sudah dianggapnya sebagai teman dekat atau dengan perawat atau dokter muda yang
sudah dikenalnya.
Saat sedang diwawancarai, pasien bersikap sopan, ramah, kooperatif, menjawab
pertanyaan dengan kalimat singkat, dapat dimengerti namun suara yang diucapkan
terkadang kurang jelas, volume suara kecil bahkan terkadang pasien terdiam sehingga
pertanyaan harus diulang kembali. Kadang-kadang pasien memulai pembicaraan dengan
menanyakan pertanyaan atau membicarakan hal yang sama berulang-ulang.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Penyakit Psikiatri
Pasien tidak pernah menderita penyakit psikiatri sebelumnya
b. Riwayat Kondisi Medis Umum

3
 Tidak ada keluhan medis yang bermakna.
c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Riwayat konsumsi obat-obat terlarang dan minuman beralkohol disangkal oleh
pasien.

D. Riwayat Keluarga
a. Latar Belakang Keluarga
Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Almarhum ayahnya dahulu
adalah seorang konsultan, sedangkan ibunya bekerja sebagai karyawan swasta.
Keluarga pasien merupakan keluarga dengan perekonomian yang cukup.
Hubungan pasien dengan adiknya harmonis, sedangkan hubungan kedua
orangtua pasien diketahui sudah tidak harmonis dan bercerai pada tahun 2013.

b. Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Diketahui bahwa di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit psikiatri.

c. Susunan Anggota Keluarga

Pasien adalah anak ke-1 dari 2 bersaudara.

Keterangan :

Laki-laki yang telah meninggal Laki-laki

Perempuan Bercerai

Susunan Anggota Keluarga Kandung Pasien :

Pasien

4
 1. Nama : Tn. V (Alm.)
Pekerjaan : Konsultan
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung pasien

2. Nama : Ny. F
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung pasien

3. Nama : Sdr. G
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMP
Hubungan dengan pasien : Saudara kandung (adik)

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan Natal
Ibu sehat baik secara fisik dan mental serta tidak mengonsumsi obat-obatan selama
masa kehamilan selain yang diberikan oleh dokter. Ibu pasien melahirkan secara
spontan, cukup bulan. Persalinan dibantu oleh dokter di Rumah Sakit.
b. Riwayat Masa Kanak Awal (0–3 tahun)
Tidak didapatkan informasi mengenai masa kanak awal pasien.
c. Riwayat Masa Kanak Tengah (3–11 tahun)
Pasien berteman baik dengan teman-teman di sekolahnya dan pasien tergolong anak
yang hiperaktif. Riwayat pendidikan pasien pada usia ini tidak bermasalah dan
pasien selalu naik kelas
d. Riwayat Masa Kanak Akhir (pubertas–remaja)
Saat remaja, pasien juga memiliki banyak teman. Namun saat SMA pasien pernah
ingin mencelakai gurunya dengan mencekik lehernya dan pernah memukul teman
sekolahnya tanpa alasan yang jelas.

5
e. Riwayat Masa Dewasa
i. Riwayat Pendidikan

SD Patmos, Jakarta 6 tahun Prestasi baik

SMP Patmos, Jakarta 3 tahun Prestasi baik
SMA Patmos, Jakarta 3 tahun Prestasi cukup

ii. Riwayat Psikososial

Riwayat hubungan seksual di luar pernikahan disangkal.
ii. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja sebelumnya.
iii. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Kristen Protestan. Sebelum dirawat di Sanatorium
Dharmawangsa pasien rutin beribadah ke Gereja bersama keluarganya.
Selama di Sanatorium Dharmawangsa pasien malas untuk beribadah
walaupun sudah diajak untuk beribadah bersama.
iv. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
v. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien termasuk salah satu pasien yang kooperatif di Sanatorium
Dharmawangsa. Namun pasien hanya ingin berbicara dengan pasien yang
dianggapnya teman dekatnya saja dan kurang bersosialisasi dengan pasien
lainnya. Pasien harus selalu dimotivasi untuk melakukan segala kegiatan.
Pasien rajin mengikuti kegiatan yang ada di Sanatorium Dharmawangsa
seperti karaoke yang diadakan hampir setiap hari Rabu.
vi. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa dirinya tidak sakit, merupakan seseorang yang pandai dalam
bermain musik (keyboard dan gitar), baik, rajin dan tampan. Pasien merasa
percaya diri saat bernyanyi dan bermain alat musik yang disukainya.

viii. Impian
Pasien bercita-cita ingin menjadi seorang musisi yang terkenal seperti
idolanya Donnie Sibarani (Vokalis Ada Band).
ix. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

6
 Selama pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa, pembiayaan
ditanggung oleh ibu kandungnya dan kondisi ekonomi keluarga pasien
cukup.

STATUS MENTALIS

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 24 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, berbadan
gemuk, kulit berwarna sawo matang, bersih, rambut hitam botak, berpakaian
sederhana, rapih, kebersihan diri cukup baik. Wajah pasien tampak datar dan tidak
banyak berbicara.
b. Kesadaran
Kesadaran pasien baik dan dapat berkomunikasi dengan lancar. Bila diajak bicara
pasien mau menjawab dan saat diajak berkenalan pasien mau berjabat tangan dengan
orang yang baru pertama kali dilihatnya.
c. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien bersikap sopan, tenang dan kooperatif selama wawancara. Cara berjalan baik,
pasien dapat bergerak sebagaimana mestinya dan tidak kaku. Gerakan involuntir
tidak ada.
a. Pembicaraan dan karakteristik dalam bicara
Pasien berbicara dengan baik, menjawab pertanyaan dengan kalimat singkat,
terkadang pasien terdiam saat ditanya, suara tidak jelas, volume suara kecil,
artikulasi terkadang tidak jelas. Sesekali pasien memulai pembicaraan dengan
bertanya nama dan apakah kita kenal dengan penyanyi idolanya dan penyanyi yang
dianggap sebagai pacarnya dengan menyebutkan namanya masing-masing. Dalam
wawancara pasien melakukan kontak mata dengan pewawancara, beberapa kali
menggaruk-garuk kepalanya jika pasien bingung ingin menjawab pertanyaan dari
pemeriksa.

d. Sikap terhadap Pemeriksa

Selama wawancara, pasien kooperatif, sopan dan ramah.

7
B. Alam Perasaan
a. Mood : Hipotimik
b. Afek : Datar
c. Kesesuaian : Innappropiate

C. Fungsi Intelektual
a. Sensorium/Taraf Kesadaran dan Kesigapan
Kesadaran pasien compos mentis, skor GCS 15.
b. Fungsi Kognitif
i. Intelegensi dan kemampuan informasi
Intelegensi dan kemampuan informasi pasien baik, pasien dapat mengetahui
nama presiden Indonesia sat ini.
ii. Orientasi
- Waktu: baik
- Tempat: baik
- Orang: baik
iii. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang: baik
- Daya ingat jangka pendek: baik
- Daya ingat segera: baik
iv. Konsentrasi dan perhatian
Selama wawancara konsentrasi dan kalkulasi pasien menurun. Pasien hanya
dapat berhitung mundur dari 100 dengan selisih 7 sebanyak 2 kali berturut-
turut.
iii. Kemampuan membaca dan menulis
Pasien dapat menuliskan lirik lagu sesuai dengan lagu aslinya dan juga dapat
membaca kalimat yang dituliskan oleh pemeriksa.
iv. Kemampuan visuospasial
Pasien dapat menggambarkan rumah dengan jendela pada dindingnya.
v. Pikiran abstrak
Pasien tidak mengetahui arti peribahasa “Besar pasak daripada tiang”.
vi. Kemampuan menolong diri sendiri

8
 Pasien dapat mandi sendiri dan berganti pakaian setiap kali mandi. Pasien
dapat makan sendiri keperluan sehari-hari serta dapat melakukan aktivitas
sehari-hari tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Ada
Halusinasi auditorik
Pasien mengatakan bahwa ia mendengar suara Angel Pieters (seorang penyanyi)
yang memuji suara pasien ketika pasien bernyanyi.
Halusinasi Visual
Pasien mengatakan bahwa ia melihat Angel Pieters (seorang penyanyi) menemui
pasien untuk mengobrol dan makan bersama serta melihat Donnie Sibarani vokalis
Ada Band datang menemui pasien untuk berduet bersama.
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
a. Bentuk Pikir
i. Asosiasi Longgar : Tidak ada
ii. Flight of ideas : Tidak ada
iii. Inkoherensi : Tidak ada
iv. Verbigerasi : Tidak ada
v. Perseverasi : Tidak ada
vi. Ambivalensi : Tidak ada
b. Isi Pikir
i. Fobia : Tidak ada
ii. Obsesi : Tidak ada
iii. Kompulsi : Tidak ada
iv. Waham : Ada
- Erotomania : Pasien mengatakan bahwa Angel Pieters (seorang
penyanyi) mencintai dirinya.
- Waham sistematik : Pasien mengaku dirinya kuliah jurusan musik
tahun ketiga semester 6 di UNTAR.

9
 v. Thought insertion : Tidak ada
vi. Thought of echo : Tidak ada
vii. Thought withdrawal : Tidak ada
viii. Thought broadcasting : Tidak ada

G. Uji Daya Nilai

a. Kemampuan menilai realita (RTA) : Terganggu
b. Discriminative insight : Terganggu
c. Discriminative judgement : Terganggu
d. Social Judgement : Terganggu

H. Taraf Dapat Dipercaya

Dari hasil yang didapatkan selama wawancara, pasien cukup konsisten dalam menjawab
pertanyaan. Dan informasi yang pasien berikan sesuai dengan rekam medik dan sesuai
dengan yang disampaikan oleh perawat. Kesan pasien dapat dipercaya.

I. Observasi Tingkah Laku Pasien Sehari-hari

Pasien hanya mau bergaul atau berbicara dengan pasien lain yang dianggapnya sebagai
teman dekatnya di Sanatorium Dharmawangsa. Pasien suka mengikuti karaoke yang
diadakan hampir setiap hari Rabu. Pasien mempunyai inisiatif untuk menyapa dokter
muda dan perawat, terutama yang sering berbicara dengannya.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internis
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis, GCS 15
c. Keadaan gizi : Baik
d. Suhu : 36.6˚C
e. Pernapasan : 18 kali/menit
f. Nadi : 84 kali/menit
g. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
h. Berat Badan : 90 kg

10
 i. Tinggi Badan : 170 cm
j. IMT : 31,14 kg/m2
B. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bentuk normosefal, tidak teraba benjolan, botak berambut hitam
terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut.
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.
d. Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret berlebihan.
e. Mulut : Kebersihan mulut kurang baik, lidah kotor, bibir tidak kering.
f. Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCLS.
Perkusi : Jantung dalam batas normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

g. Paru-paru

Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan.

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (-)/(-), wheezing (-)/(-).
h. Abdomen

Inspeksi : Tampak datar

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

i. Ekstremitas
Tidak terdapat edema dan deformitas, akral hangat.
a. Status Neurologis
· Kesadaran neurologis : compos mentis
· Rangsangan meningeal : (-)
· Tanda – tanda peningkatan TIK : (-)
· Nn. Craniales : baik, tidak ada kelainan

11
 · Pupil : bulat, isokor,  3 mm, RC (+)/(+)
· Sensibilitas : baik, tidak ada kelainan
· Motorik : baik, tidak ada kelainan
· Fungsi cerebellum dan koordinasi : baik
· Fungsi luhur : baik
· Refleks fisiologis : (+)/(+)
· Refleks patologis : (-)/(-)
· Susunan saraf vegetatif : baik
Kesan: tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan fisik dan neurologis.

C. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal
29 November 2013 dengan hasil sebagai berikut.
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
A. HEMATOLOGI

Hemoglobin 15,5 g/dl 13-16 g/dl

Leukosit 7,6 ribu/ul 5-10 ribu/ul

Hitung Jenis :

· Basofil 0% <1 %
· Eosinofil
· Batang 2% 1-3 %
· Segmen
2% 2-6 %
· Limfosit
· Monosit 65 % 50-70 %

29 % 20-40 %

2 % 2-8 %

Laju Endap Darah 15 mm/jam <15 mm/jam

Jumlah Eritrosit 5,2 juta/ul 4,5-5,5 juta/ul

Jumlah Hematokrit 46 % 40-48 %

Jumlah Trombosit 200 ribu/ul 150-400 ribu/ul

MCV 88 fl 80-96 fl

MCH 30 pg 27-31 pg

MCHC 34 g/dL 32-36 g/dL

B. KIMIA DARAH

12
 Protein Total 7,2 gr/dl 6-8,4gr/dl

· Albumin 3,6 gr/dl 3.5-5.2gr/dl

· Globulin
3,6 gr/dl 2.3-3.5gr/dl

SGOT-SGPT

· SGOT 30 u/l <37 u/l

· SGPT
· Gamma GT (GGT) 24 u/l <40 u/l

29 u/l < 31 u/l

Lemak

· Trigliserida 101 mg/dL < 200 mg/dL

· Kolesterol Total
· HDL-Kolesterol 204 mg/dL < 200 mg/dL
· LDL-Kolesterol
45 mg/dL 45-65 mg/dL

139 mg/dL < 130 mg/dL

Karbohidrat

· Glukosa Puasa 70 mg/dL < 110 mg/dL

Fungsi Ginjal

· Ureum 20 mg/dl 10-50 mg/dl

· BUN
· Creatinin 9 mg/dl 7-22 mg/dl

0,9 mg/dl 0.5-1.4 mg/dl

Lain-lain

· Asam Urat 7,8 mg/dl 2.4 – 7 mg/dl

Kesan : didapatkan globulin yang sedikit meningkat, kolesterol total meningkat , LDL-
kolesterol meningkat dan asam urat yang meningkat.

IKTISAR (SUMMARY)

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 24 tahun, beragama Kristen Protestan, suku
Minahasa, pendidikan terakhir SMA dan merupakan anak pertama dari dua bersaudara.

13
Pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa dengan keluhan pasien sering berteriak-teriak
pada malam hari dan hampir mencelakai guru di sekolahnya.
Pada bulan November 2013 pasien sering berteriak-teriak malam hari karena dilarang
untuk bernyanyi yang menyebabkan pasien tidak bisa tidur dan suka membanting-banting
barang sehingga orang sekitarnya terganggu. Hubungan kedua orang tua pasien sudah tidak
harmonis, sering bertengkar dan kemudian bercerai pada awal tahun 2013. Pada saat masa
kanak-kanak dan remaja pasien tergolong anak yang hiperaktif. Saat SMA, pasien pernah
memukul temannya dan ingin mecelakai gurunya dengan mencekik leher tanpa alasan yang
diketahui.
Pertama kali diantar ke Sanatorium Dharmawangsa penampilan pasien cukup rapih
dan terawat, namun pasien tidak kooperatif karena sempat melawan dan menolak untuk
dirawat. Selama perawatan di Sanatorium Dharmawangsa, pasien sering bergaya seperti
penyanyi, terkadang bergaya seperti menabuh drum, kadang bergumam sendiri, pasien hanya
berbicara dengan pasien tertentu yang sudah dianggapnya sebagai teman dekatnya dan
dengan perawat dan dokter muda yang sudah dikenalnya.
Pasien mengaku kuliah jurusan musik semester 6 di UNTAR. Dirinya juga mengaku
berpacaran dengan Angel Pieters (seorang penyanyi) yang sering menemuinya untuk
mengobrol dan membawakannya makanan untuk dimakan bersama. Ketika sedang bernyanyi
dan berduet dengan Donnie Sibarani (vokalis Ada Band), pasien merasa bahwa Angel berada
didepannya mendengarkan dirinya bernyanyi dan memuji bahwa suara pasien merdu.
Saat diwawancara, pasien bersikap sopan, ramah, kooperatif, menjawab pertanyaan
dengan kalimat singkat dan dapat dimengerti namun suara yang diucapkan terkadang kurang
jelas, volume suara kecil bahkan terdiam. Posisi duduk pasien beberapa kali berubah-ubah
dan tidak meminta izin untuk mengambil minum atau pergi meninggalkan pembicaraan tanpa
berbicara. Namun terkadang, pasien memulai pembicaraan terlebih dahulu dengan
membicarakan hal yang sama.
Secara umum didapat kesan bahwa informasi yang diberikan pasien cukup dapat
dipercaya, karena sesuai dengan informasi yang diperoleh dari perawat maupun rekam medis
yang ada. Dari wawancara tersebut dapat dilakukan penilaian bahwa tilikan pasien terganggu,
social judgement terganggu (pasien tidak meminta izin ketika hendak mengakhiri suatu
wawancara), dan adanya gejala psikiatri seperti waham, halusinasi, afek datar dan
inappropriate. Baik pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang
bermakna. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan globulin sedikit meningkat, kolesterol
total, LDL-kolesterol dan asam urat meningkat.

14
 DIAGNOSIS

A. Aksis I
a. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pasa pada pasien yaitu:
i. RTA terganggu
ii. Discriminative Insight terganggu
iii. Lingkungan merasa terganggu
iv. Aktivitas sehari-hari dan fungsi sosial terganggu
v. Terdapat gejala-gejala psikiatri (waham, halusinasi, afek datar dan
inapproriate)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu psikosis.

b. Berdasarkan pemeriksaan lebih lanjut:

i. Kesadaran neurologis : compos mentis (skor GCS 15)
ii. Orientasi : baik
iii. Daya ingat : baik
iv. Kemunduran intelektual : tidak ada
v. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan
jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
vi. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien:
1. Tidak menderita suatu gangguan mental organik
2. Tidak menderita suatu gangguan mental dan gangguan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif

c. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, didapatkan:

i. Waham berupa erotomania dan sistematik
ii. Halusinasi auditorik dan visual
iii. Afek datar dan inapproriate
iv. Berlangsung lebih dari 1 bulan dan bertahan selama lebih dari 6 bulan.
v. Adanya hendaya dalam fungsi interaksi sosial pasien, yaitu hubungan dengan
dengan teman dan gurunya.

15
 vi. Tidak berkaitan dengan kondisi medis umum dan zat psikoaktif
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita skizofrenia (F20).

d. Berdasarkan adanya:
i. Memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia
ii. Halusinasi (auditorik dan visual) dan waham (erotomania dan sistematik) yang
menonjol
iii. Afek datar, inappropriate
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita skizofrenia paranoid (F20.0).

B. Aksis II
Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental.

B. Aksis III
Dari alloanamnesis dan autoanamnesis, pemeriksaan fisik, dan neurologis diketahui
bahwa pasien tidak memiliki penyakit medis yang mempengaruhi kondisinya sekarang.

C. Aksis IV
Ditemukan stressor psikososial berupa kurangnya dukungan dari ibu dan adik pasien
yang jarang mengunjungi pasien yang dapat mempengaruhi kondisi pasien saat ini.

D. Aksis V

GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE

100–91 Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak
tertanggulangi
90–81 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
biasa.
80–71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan, sosial,
sekolah, dll.
70–61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik. (current, HLPY)
60–51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
50–41 Gejala berat (serious), disabilitas berat.
40–31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
30–21 Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi

16
 dalam hampir semua bidang.

20–11 Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri.
10–01 Seperti diatas  persisten dan lebih serius
0 Informasi tidak adekuat

Berdasarkan sekala Global Assessment of Functioning (GAF) pada kasus ini, saat
dievaluasi memiliki taraf penyesuaian tertinggi dalam satu tahun terakhir berada dalam
rentang 70-61, yaitu beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
Sedangkan GAF saat ini berada dalam rentang 70-61, yaitu beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. Saat ini pasien dalam
keadaan terkontrol, namun halusinasi dan waham masih muncul. Pasien kurang bergaul
dengan pasien lainnya.

EVALUASI MULTIAKSIAL

A. Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

A. Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
B. Aksis III : Tidak ada
B. Aksis IV : Didapatkan adanya masalah berupa kurangnya dukungan dari
keluarga yang mempengaruhi kondisi pasien saat ini.
A. Aksis V : GAF current 70-61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
GAF HLPY 70-61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
FORMULASI TERAPI

A. Psikofarmakologi
Abilify tablet oral 1 x 10mg

A. Non Psikofarmakologi

17
 a. Psikoterapi
i. Memotivasi pasien untuk mengonsumsi obat secara rutin dan teratur demi
perbaikan kondisinya.
ii. Pengawasan minum obat rutin, supaya gejala dan keluhan menjadi lebih
ringan.
iii. Dukungan moril dan mental pada pasien.
b. Terapi psikososial
i. Family counseling: memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga
mengenai penyakit pasien dan peran dukungan moril serta motivasi dari
keluarga dalam kepatuhan minum obat serta melibatan kembali pasien ke
dalam aktivitas.
ii. Personal hygiene: memotivasi dan membiasakan pasien dalam menjaga
kebersihan diri.

C. Terapi perilaku (behavioral therapy)

i. Aktivitas senam dan olahraga

ii. Kegiatan musik dan karaoke sesuai dengan hobby pasien

iii. Kegiatan berwisata atau jalan-jalan

iv. Memotivasi pasien untuk bersosialisasi tidak hanya dengan teman dekatnya
saja tetapi juga dengan semua pasien yang ada.

Saran : memeriksa ulang laboratorium

PROGNOSIS

Dubia ad malam
Prognosis pasien ini dubia ad malam karena penyakit yang diderita pasien tidak disebabkan
oleh gangguan mental organik ataupun retardasi mental, dan awal timbul gejalanya akut.
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan yang serupa dengan pasien. Pasien tidak

18
sadar bahwa dirinya sakit sehingga malas minum obat bila tidak diawasi, ditambah dengan
ibu pasien yang terkadang terlambat mengantarkan obat untuk pasien. Pasien juga kurang
mendapat dukungan moril dari keluarga dan masih sering menyendiri serta jarang bergaul
dengan orang lain. Dari pemeriksaan fisik, tidak terdapat kelainan dan kondisi pasien stabil
serta tidak ada disabilitas.

WAWANCARA PSIKIATRI

WAWANCARA I
Hari / Tanggal : Rabu, 18 Oktober 2017
Pukul : 12.00 WIB
Pakaian : Penampilan pasien cukup baik dan bersih. Pasien memakai
kaos warna merah, celana pendek hijau bermotif kotak-kotak
dan sandal warna coklat

19
 Aktivitas : Pasien sedang duduk di aula
Tempat : Di aula sanatorium dharmawangsa
Keterangan :
A : Pemeriksa
B : Pasien

A : Hai, K. Apa kabar? Perkenalkan saya dr. Vanessa

B : Hai. Baik dokter. Aku K.
A : Aku duduk sini boleh ya K? K lagi apa nih?
B : Boleh, aku mau menulis lagunya Ada Band (kemampuan menulis baik)
A : K suka dengan Ada Band ya? Judul lagu yang paling favorit apa?
B : Iya, aku suka lagu Jadikan Aku Raja dan Kucuri Hatimu.
A : Kalau gitu K bisa dong nyanyi lagu Ada Band? Nyanyi sedikit dong?
B : Bisa. (pasien menyanyikan lagu Ada Band yang berjudul Kucuri Hatimu dengan berdiri
disebelah kursi dan bergaya seperti penyanyi sesekali bergaya seperti memukul drum)
A : Bagus ya suara K. K bisa main alat musik juga?
B : Bisa, gitar dan keyboard tapi yang besar
A : Kenapa harus yang besar? K punya alat musiknya?
B : Ada Band pakai keyboard yang besar. Aku punya di rumah. (berdiri dari kursi seperti
hendak pergi)
A : K, aku lihat kok mondar-mandir terus di aula?
B : Gapapa. Aku punya boneka Mr. Bean dong
A : Oh ya? Bonekanya dari siapa? Boleh lihat nggak bonekanya K?
B : Mama beliin aku waktu tahun 2003, bonekanya ada dirumah. (sambil senyum-senyum)
A : Oh gitu. K sudah sarapan belum? Sarapan apa hari ini?
B : Sudah, makan indomie goreng pakai telor. (daya ingat jangka pendek baik)
A : Papa mama suka datang nemuin K disini?
B : Papa sudah meninggal, mama sama adekku yang suka datang kesini.
A : Papa K meninggal karena apa? K sedih waktu papa meninggal?
B : Serangan jantung tahun 2015. Sedih Vanessa (ekspresi datar)
A : K tau nggak kamu sekarang ada dimana?
B : Di aula Sanatorium Dharmawangsa (orientasi tempat baik)
A : Kalau K rumahnya dimana?
B : Di Jalan Angsana No… Jakarta Barat (daya ingat jangka panjang baik)

20
A : K terakhir sekolahnya kelas berapa? Sekolah dimana?
B : Aku kuliah di UNTAR ambil jurusan musik (waham sistematik)
A : Wah sama dong berarti di UNTAR juga. Memangnya ada jurusan musik di UNTAR K?
B : Ada kok.
A : Oh gitu. Sudah semester berapa K kuliahnya?
B : Aku tahun ketiga, semester 6.
A : Sampai sekarang masih kuliah K?
B : (pasien diam dan tidak menjawab, melihat ke arah lain)
A : K, sekarang aku sebutin 3 kata nanti kamu ingat dan coba sebutin lagi ya. Buku, jam,
kacamata
B : Buku, jam, kacamata (daya ingat jangka segera baik)
A : Ada pembagian makan siang K, K mau makan dulu?
B : Iya (langsung pergi) (social judgement terganggu)

KESAN WAWANCARA I :

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis (GCS 15 = E4V5M6)

Kontak Mata : Cukup
Afek : Datar, Inappropriate
Orientasi Tempat : Baik
Orientasi Orang : Baik
Waham : Ada (waham sistematik)
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Jangka Segera : Baik
Social judgement : Terganggu
Kemampuan menulis : Baik

WAWANCARA II

Hari /Tanggal : Kamis, 19 Oktober 2017

Pukul : 11.00 WIB
Pakaian : Penampilan cukup baik dan bersih. Pasien memakai kaos warna biru,
celana pendek kotak-kotak putih biru, dan sandal warna coklat.

21
 Aktivitas : Pasien sedang duduk di halaman depan kamar pasien.
Tempat : Di halaman Sanatorium Dharmawangsa

A : Hai K.
B : Hai Vanessa (orientasi orang baik)
A : Aku ikutan duduk disini ya, kita cerita-cerita boleh?
B : (K hanya memandangi saat pemeriksa duduk)
A : K inget nggak kenapa K bisa ada di Sanatorium Dharmawangsa?
B : Hmmm … nggak tau kenapa (tilikan derajat 1)
A : Disini K merasa sakit nggak?
B : Aku nggak sakit
A : Ngomong-ngomong K punya pacar nggak?
B : Punya, pacarku Angel Pieters (waham erotomania)
A : Bagaimana pertama kali kenal Angel Pieters?
B : Ketemu di Plaza Senayan, Angel waktu itu lagi nyanyi.
A : Udah berapa tahun pacarannya?
B : Iya udah 5 tahun pacarannya. Aku kan suka duet nyanyi sama Donnie vokalisnya Ada
Band. Aku sering nyanyi bareng dia, terus Angel nonton.
A : Angel suka datang ke sini nggak jengukin K?
B : Iya, sering datang bawain makanan.
A : K kalo lagi disini ngobrol sama Angel dimana?
B : Di situ. (menunjukkan meja di sudut aula)
A : Kalo Donnie sering datang ke sini juga nggak?
B : Iya, tadi pagi Donnie datang kok (halusinasi visual)
A : Oh iya? Donnie datang sama siapa? K nggak ajak nyanyi bareng?
B : Donnie datang sendirian tadi pagi.
A : Temen dekat K disini siapa?
B:D
A : K ingat nggak hari ini hari apa?
B : Hari Kamis (orientasi waktu baik)
A : K suka nonton tv nggak?
B : Hmmm (garuk-garuk kepala) …
A : K tau nggak Presiden Indonesia sekarang siapa?
B : Pak Jokowi (kemampuan informasi dan intelegensi tidak terganggu)

22
A : Ngantuk ya K? Kok nguap terus?
B : Iya ngantuk
A : Mau tidur? Yasudah tidur dulu saja K, nanti kita ngobrol-ngobrol lagi ya
B : (langsung pergi menuju arah kamar)

KESAN WAWANCARA II
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis (GCS 15 = E4V5M6)
Kontak Mata : Cukup
Afek : Datar, Inappropriate
Orientasi Orang : Baik
Orientasi Waktu : Baik
Waham : Ada (erotomania)
Halusinasi : Ada (visual)
Tilikan : Tilikan derajat 1
Kemampuan Informasi dan Intelegensi : Tidak terganggu

WAWANCARA III
Hari /Tanggal : Jumat, 20 Oktober 2017
Pukul : 09.00 WIB
Pakaian : Penampilan cukup baik dan bersih. Pasien memakai kaos warna biru,
celana pendek warna abu-abu, dan sandal warna coklat.
Aktivitas : Pasien sedang berjalan-jalan di aula
Tempat : Di aula Santorium Dharmawangsa

A : Hai K, sedang apa?

B : Nggak ngapa-ngapain Vanessa.
A : Sini yuk duduk, kita ngobrol-ngobrol
B : (Pasien duduk mengikuti ajakan pemeriksa)
A : Tadi pagi K sudah mandi belum? Sikat gigi udah belum?
B : Sudah.
A : Kalau mandi, mandi sendiri atau ada yang bantuin?
B : Mandi sendiri (kemampuan menolong diri sendiri baik)
A : Hari ini K udah nyanyi belum? Kalo belum coba nyanyi dong?
B : (menyanyi)

23
A : Wah suaranya bagus ya. Judulnya apa itu tadi lagunya?
B : Kucuri hatimu.
A : Lagunya siapa itu K?
B : Ada Band
A : Oh Ada Band. K nyanyi buat siapa tadi ?
B : Buat Angel Pieters.
A : Tadi Angel ada juga nyanyi bareng K disitu?
B : Iya. (halusinasi visual)
A : Angel pakai baju apa hari ini?
B : Angel pakai baju putih sama rok pink, cantik banget hari ini (halusinasi visual)
A : Angel senang gak dinyayiin sama kamu? Ada bilang sesuatu gak si Angel?
B : Senang. Bilang “suara kamu bagus” (halusinasi auditorik)
A : Lalu ada bilang apa lagi?
B : Iya dia bilang “aku cinta kamu K”. (waham erotomania)
B : Kamu UNTAR juga kan ya ?
A : Iya K. Kenapa?
B : Aku juga kuliah di UNTAR.
A : Jurusan apa K?
B : Jurusan musik. Tahun ketiga, semester 6. (waham sistematik)
A : Oh gitu. K, coba yuk kita berhitung, 100-7 berapa?
B : 93
A : Kalo 93-7?
B: 86
A: 86-7?
B : Hmmm…nggak tau (konsentrasi dan kalkulasi menurun)
A : K ini bacanya apa ya? (menunjukkan sebuah tulisan)
B : (pasien dapat membaca dengan benar) (kemampuan membaca baik)
A : K tau ga artinya “Besar pasak daripada tiang”?
B : Nggak tau. (kemampuan berpikir abstrak terganggu)
A : K coba dong gambarin rumah dengan jendela pada dindingnya?
B : (pasien menggambar) (kemampuan visuospasial baik)
A : K, misalnya nih kalo K nemu dompet di jalan, ada uang, KTP dan SIM, K gimana?
B : Ambil uangnya aja (discriminative judgement terganggu)
A : Terus yang lain?

24
B : Sisanya tinggalin lagi (discriminative judgement terganggu)
(berdiri lalu pergi) (social judgement terganggu)

KESAN WAWANCARA III

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis (GCS 15 = E4V5M6)
Kontak Mata : Cukup
Afek : Datar, Inappropriate
Hygiene diri : Baik
Waham : Ada (erotomania dan sistematik)
Halusinasi : Ada (visual dan auditorik)
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
Kemampuan Visuospasial : Baik
Kemampuan Membaca : Baik
Konsentrasi dan Kalkulasi : Menurun
Kemampuan berpikir abstrak : Terganggu
Social Judgment : Terganggu
Discriminative Judgment : Terganggu

KESAN WAWANCARA KESELURUHAN

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis (GCS 15 = E4V5M6)

Kontak Mata : Cukup
Afek : Datar, Inappropriate
Mood : Hipotimik
Informasi dan Intelegensi : Tidak terganggu
Orientasi Waktu : Baik
Orientasi Tempat : Baik
Orientasi Orang : Baik
Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Jangka Segera : Baik
Konsentrasi dan Kalkulasi : Menurun
Kemampuan Membaca : Baik
Kemampuan Menulis : Baik

25
Kemampuan Visuospasial : Baik
Kemampuan Berpikir Abstrak : Terganggu
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
Halusinasi : Ada (halusinasi visual dan auditorik)
Waham : Erotomania dan Sistematik
Tilikan : Terganggu (derajat 1)
Discriminative Judgement : Terganggu
Social Judgement : Terganggu
Hygiene diri : Baik

26