KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI KEDIRI

FAKULTAS TARBIYAH
Jurusan:
1. Pendidikan Agama Islam (PAI) 2. Tadris Bahasa Inggris (TBI) 3. Pendidikan Bahasa Arab (PBA)
4. Tadris Matematika (TM) 5. Menejemen Pendidikan Islam (MPI) 6. Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah (PGMI)

Alamat : JL. Sunan Ampel No. 7 Ngronggo Kediri 64127 Telp. (0354) 689282 Fax. (0354) 686564

FORMULIR PENDAFTARAN MUNAQOSAH

( UJIAN SKRIPSI )

NAMA : ...........................................................................................................................

NIM : ...........................................................................................................................

JURUSAN / PRODI : ...........................................................................................................................

SEMESTER : ...........................................................................................................................

JUDUL SKRIPSI : ...........................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Kediri, ...................................

..............................................
NIM.

Mengesahkan

Pembimbing 1 Pembimbing 2

............................................... .............................................
NIP. NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI KEDIRI
FAKULTAS TARBIYAH
Jurusan:
1. Pendidikan Agama Islam (PAI) 2. Tadris Bahasa Inggris (TBI) 3. Pendidikan Bahasa Arab (PBA)
4. Tadris Matematika (TM) 5. Menejemen Pendidikan Islam (MPI) 6. Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah (PGMI)

Alamat : JL. Sunan Ampel No. 7 Ngronggo Kediri 64127 Telp. (0354) 689282 Fax. (0354) 686564

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................
NIM : ......................................................................
Jurusan / Prodi : ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah menempuh dan menyelesaikan semua Mata Kuliah dengan nilai LULUS.
2. Nilai yang saya di Blanko Transkrip adalah benar-benar nilai yang telah saya tempuh.
3. Apabila dikemudian hari terdapat Mata Kuliah yang Belum Lulus, saya sanggup mengulang
kuliah dan tidak bisa ikut wisuda.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatian disampaikan
terima kasih.

Kediri, ....................................
Yang membuat Pernyataan

.......................................
NIM.