Alief Mabrur Rahmatullah

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki – laki
Usia : 30 th

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
KU : Benjolan di lipatan Tn. A, Laki-laki, Hernia 1.1Hernia Herniography - MRS Keluhan pasien - Menjelaskan
paha 30 th Inguinalis Inguinalis - Posisi TTV pasien kepada
Benjolan (+) Lateralis Sinistra Trendelenburg keluarga
RPS : pada region 1.2Henia 15-20° pasien tentang
Benjolan (+)  di lipatan inguinal sinistra Inguinalis - Teknik Hernia diagnosis hasil
paha kaki kiri, sejak 2 tahunBenjolan hilang Medialis Sinistra Reduction pemeriksaan
yang lalu, benjolan hilang setelah - Pertimbangkan pasien
timbul, hilang ketika bangun berbaring, timbul operasi - Menjelaskan
tidur/istirahat dan timbul ketika aktivitas Herniotomy kepada
lagi setelah melakukan lama Herniorraphy atau keluarga
aktivitas, sekarang benjolan Laparoskopi pasien tentang
sebesar kentang, kadang Nyeri tekan pada - Konsultasi terapi dan
disertai nyeri region inguinal kepada dokter tatalaksana
sinistra spesialis bedah yang akan
BAB normal  tidak ada dilakukan
kesulitan BAB, bisa kentut Finger Test : kepada pasien
teraba benjolan - Menjelaskan
BAK normal  tidak ada pada ujung jari kepada
kesulitan BAK Zieman test : keluarga
teraba benjolan pasien tentang
Demam (-) pada jari kedua komplikasi
Mual muntah (-) Thumb test : dan prognosis
Makan (+)minum(+) tidak ada pasien
terakhir 6 jam yanglalu penonjolan - Menjelaskan
kepada
RPD : - keluarga
RPK : - pasien bahwa
RPSos : - pasien harus
Rawat inap/
-Pemeriksaan Fisik MRS
 Keadaan Umum : Sakit
ringan
GCS: 456, Compos
Mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi: 84 x/menit reguler
Suhu: 36,5 C
RR : 20 x/menit
SPO2 : 97%

- Kepala:
Inspeksi :
Anemis(-)/Ikterik(-
)/Sianosis(-)/Dyspnea(-)
Mata  cekung (-)
Bibirkering(-),pucat(-)
Mulut  perdarahan gusi (-
)

- Leher:
Inspeksi : bentuk leher 
normal
Pembesaran kelenjar (-),
tumor (-)
Palpasi : pembesaran
kelenjar (-)

-Thorax:
Inspeksi : bentuk dada 
simetris, normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor, batas
jantung (-)
Auskultasi :Ronchi (-),
wheezing (-), s1s2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
-Abdomen :
Inspeksi : benjolan (+) di
regio inguinal sinistra
Auskultasi : bising usus
normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : Soefl, nyeri tekan
(+) di region inguinal
sinistra

Finger Test : teraba

benjolan pada ujung jari
Zieman test : teraba
benjolan pada jari kedua
Thumb test : tidak ada
penonjolan

-Ekstremitas : edema (-),

akral hangat, Ptekie (-)