KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS

KELOMPOK USIA DEWASA DI RW 07 DUSUN BLATER KIDUL

Cara Pengisian :
Berilah tanda centang (V) untuk mengisi pertanyaan-pertanyaan di bawah ini!
Dewasa (21-59tahun)
1. Berapakah jumlah anggota keluarga anda yang berusia 21-69 tahun?
 < 3 orang
 > 3 orang
2. Apakah anda atau keluarga anda ada yang pernah dirawat di rumah sakit?
 Ya
 Tidak
3. Apakah anda pernah mendapat pendidikan kesehatan atau informasi kesehatan?
 Ya
 Tidak
4. Apabila anda atau anggota keluarga anda ada yang sakit, apa yang dilakukan?
 Dibawa ke dokter/klinik
 Dibelikan obat di toko
 Lain-lain
5. Apa penyakit yang pernah diderita usia dewasa? (jawaban boleh lebih dari satu)
 Gula
 ISPA (batuk pilek)
 Hipertensi (darah tinggi)
 Rematik
 Asam Urat
 HIV
 TBC (batuk >2minggu)
 Tidak bermasalah
6. Apa pekerjaan anda?
 PNS
 Buruh
 Petani
 Wiraswasta
 Tidak bekerja
7. Apakah anda mempunyai perilaku hidup yang tidak sehat?
 Ya
 Tidak
Jika ya, apa perilakunya?
 Merokok
 Jarang mandi
  Minum-minuman Keras
 Lain-lain, sebutkan ...
8. Apakah anda mengikuti kegiatan di masyarakat?
 Ya
 Tidak
Jika ya, apa kegiatannya?
 Pengajian
 Arisan
 Olahraga
 Wirausaha
 Posyandu lansia
 Lain-lain, sebutkan ...
Jika tidak, apa alasannya?
 Alasan kesehatan (sakit)
 Tidak tau manfaatnya
 Lain-lain, sebutkan ...