RM. 42.

a
RUMAH SAKIT UMUM No. RM :
Nama :
‘AISYIYAH PURWOREJO Tgl. Lahir :
Jl. May. Jend. Soetoyo No. 113 Purworejo (0275) 321435 Alamat :
CATATAN
DIAGNOSIS TINDAKAN OPERASI
Pra Bedah :

Pasca Bedah :

Jenis Operasi :  Khusus  Besar  Sedang  Kecil

Urgensi operasi :  Elektif  Darurat  One day care
Macam Operasi :  Bersih  Kontaminasi  Kotor/ Infeksi

Jumlah :1 2 3  ....................................

............................................................ .......................................................
Dokter Operator On loop
............................................................ ........................................................
Asisten Dokter Anestesi
............................................................ ........................................................
Intrumen Perawat Anestesi

Tanggal Operasi ..............................................................

Sign In Time Out Sign Out Selesai

Waktu Operasi ................................ ................................. .................................... ....................................

Catatan mengenai jalannya operasi, kesulitan – kesulitan yang dialami selama operasi berlangsung:

Jumlah perdarahan : ………………cc Purworejo……………….………….

Jaringan :  Ada  Tidak Dokter Operator
Jenis jaringan :
Pemeriksaan PA :  Ya  Tidak
Komplikasi : ( ………………………………….. )
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan