ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

1 dan 2
Tanggal Terbit : Ditetapkan

SPO
dr. Emi Sulistiyani
Direktur Utama
Pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam
Pengertian
perencanaan pengobatan pasien di Poli Rawat Jalan yang berifat umum seperti
: Poli umum, Poli dalam, Poli Syaraf, Poli paru, Poli kulit, Poli bedah, Poli
jiwa, Poli jantung
Tujuan Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan
masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah pasien.
Peraturan Direktur nomor 089/SK/VII/i.8/2016 tentang Kebijakan Asesmen
Kebijakan
Pasien.
Cara pengisian formulir asesment pasien Rawat Jalan :
Prosedur
a. Asesmen Keperawatan
1. Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu < 2 jam saat pasien rawat jalan
2. Perawat mengucapkan salam terlebih dahulu kepada pasien, kemudian
melakukan anamnesa
3. Perawat mengisi identitas pasien berupa : nama, no. RM, tanggal lahir atau
bisa ditempel dengan label stiker bila ada
4. Perawat mengisi kolom tanggal dan jam kunjungan pasien serta mengisi
klinik yang dituju pasien.
5. Perawat melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien berupa : keadaan
umum, tekanan darah, frekuensi nadi, pernapasan dan suhu, kemudian
dituliskan pada kolom yang disediakan
6. Perawat mengisi kolom riwayat alergi dengan memberi tanda ceklist (√)
jika pada kolom ya yang di pilih maka sebutkan jenis alergi yang dialami
7. Perawat mengisi kolom risiko jatuh/ cidera, dengan memberi tanda ceklist
(√) pada setiap pertanyaan yang ada, bila hasil pasien berisiko rendah dan
tinggi segera pasangkan pita kuning pada lengan atau pergelangan tangan
pasien
8. Perawat mengisi kolom pengkajian nyeri dengan memberi tanda ceklist
(√), dan menanyakan kepada pasien adakah rasa nyeri? Jika Ya, maka
ditanyakan kepada pasien, apa penyebab nyerinya, apa yang dapat
meredakan nyerinya, nyeri yang dirasakan seperti apa, didaerah mana rasa
nyeri itu berada, bagaimana frekuensi dan tentukan skala nyerinya
 ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
2 dari 3
Tanggal Terbit : Ditetapkan
1 September 2016
ttd
SPO
dr.Emi Sulistiyani
Direktur Utama
9. Perawat mengisi kolom pengkajian nutrisi dengan menuliskan hasil BB
dan TB pasien kemudian dihitung IMT pasien dengan memakai rumus :
IMT : BB / (TB)², jika hasil IMT < 18 maka lapor ke Dokter untuk
dikonsulkan ke bagian gizi
10. Perawat mengisi kolom pengkajian psikologis dengan memberi tanda
ceklist (√) pada kolom pilihan yang tersedia.
11. Perawat mengisi kolom pengkajian sosial dengan memberi tanda ceklist
(√) pada kolom pilihan yang tersedia.
12. Perawat mengisi kolom masalah keperawatan dengan memberi tanda
ceklist pada kolom pilihan yang tersedia, jika ada masalah keperawatan
selain pada kolom yang tersedia perawat boleh menuliskan masalah
keperawatan lain yang ada pada pasien tersebut.
13. Perawat mengisi kolom rencana keperawatan dengan menuliskan tindakan
yang akan dilakukan oleh perawat.Perawat mengisi kolom tindakan
keperawatan dengan mengisi kolom tanggal dan jam dilaksanakannya
tindakan keperawatan dan menuliskan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan oleh perawat
14. Perawat memberikan tanda tangan dan nama perawat pada kolom yang
tersedia

b. Asesmen Medis
1. Formulir ini diisi oleh dokter yang memeriksa pasien saat datang berobat
2. Dokter mengucapkan salam kepada pasien, kemudian melakukan
anamnesa, apakah secara autoanamnesa atau alloanamnesa. Jika anamnesa
secara alloanamnesa maka tanyakan hubungan dengan pasiennya
3. Dokter menuliskan keluhan dari pasien, baik keluhan utama maupun
keluhan tambahan pada kolom yang disediakan
4. Dokter menanyakan kepada pasien apakah ada alergi obat dan apakah
pasien sebelum berobat sudah minum obat
5. Dokter mengisi pemeriksaan fisik pasien sesuai dengan hasil pemeriksaan
saat itu, dan pasien diperiksa secara keseluruhan mulai dari kepala sampai
ekstremitas pasien
 ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

No Dokumen : No Revisi : Halaman :

3 dari 3
Tanggal Terbit : Ditetapkan

ttd
SPO
dr. Emi Sulistiyani
Direktur Utama

6. Untuk kolom pemeriksaan penunjang diisi bila dokter melakukan

pemeriksaan penunjang kepada pasien, jika tidak maka beri tanda strip (-)
7. Untuk kolom diagnosis diisi sesuai dengan hasil diagnosis saat itu
8. Untuk kolom rencana tata laksana diisi sesuai dengan terapi yang
diberikan oleh dokter
9. Untuk kolom rencana tindak lanjut, diisi dengan memberi tanda ceklist (√)
pada pilihan yang disediakan
10. Untuk kolom edukasi pasien, dijelaskan oleh dokter berupa diagnosis
pasien, rencana dan tujuan terapi. Edukasi dijelaskan oleh dokter kepada
pasien atau keluarganya dengan memberi tanda ceklist (√)
11. Setelah selesai semua pemeriksaan dilakukan, dokter menuliskan tanggal,
jam periksa kemudian menandatangani formulir tersebut dan menulis
nama jelas.
Unit
Rawat Jalan
Terkait