CHEKLIST PHBS DI RUMAH TAN

Desa Malikian Kec. Mempawah H

Dusun : Kurnia

INDIKATO

Menimbang Balita
Memberi Bayi ASI
Ditolong Nakes

Setiap Bulan
JENIS

Persalinan
NAMA UMUR PENDIDI PENGHASI

Eksklusif
NO. KELA-
KEPALA KELUARGA (TH) KAN LAN (Rp)
MIN

1 2 3
1 Syahril Lk 43 SMP 500,000 T Y T
2 Rudy. H Lk 36 SMA 500,000 T T T
3 Johdi Lk 40 SMP 500,000 Y Y T
4 Sukardi Lk 47 SMA 1,500,000 Y Y Y
5 Abdul K Lk 59 SMP 500,000 T T T
6 Julianto Lk 45 SMA 1,000,000
7 Hendri Lk 28 SMA 500,000 Y Y Y
8 Railawati Pr 46 SMA 500,000
9 Suandi Lk 57 SMP 500,000
10 Jasima Lk 37 SMP 500,000
11 Sudarno Lk 33 SMP 300,000 T Y T
12 Irwansyah Lk 32 SMA 500,000 Y Y Y
13 Rumi zakaria Lk 35 SMA 3,000,000 Y Y T
14 Narto Lk 45 SD 1,000,000
15 Udin Lk 42 SMP 1,500,000
16 Ono Lk 57 SD 500,000
17 jamila Pr 59 SD 300,000
18 Asun Lk 47 SMA 1,500,000
19 Yus Lk 42 SMA 500,000
20 Dedet Lk 34 SMA 500,000 Y Y Y
21 Norhasikin Pr 56 SD 1,000,000
22 Rafeah Pr 62 SMA 1,500,000
23 Beben Lk 32 SMP
24 Sulaiman Lk 58 SMP
25 Nonok Lk 43 SMA Y Y Y
26 Suhai Lk 37 SMA
27 Suryadi Lk 43 SMA
28 Pendi Lk 50 SD
29 Herman Lk 42 SMA
 30 Jabir Lk 62 SD
JUMLAH 7 9 5
PERSENTASE 63.64 81.82 45.45
ket : Y = Ya
T = Tidak
Kualifikasi :
1. Jika ada Bayi maka menggunakan 10 indikator
- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 10 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 10 terdapat jawaban "TIDAK"

2. Jika tidak ada bayi maka menggunakan 7 indikator

- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 7 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 7 terdapat jawaban "TIDAK"
BS DI RUMAH TANGGA
an Kec. Mempawah Hilir

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

KUALIFIKASI
Dengan Air Bersih

Makan Sayur dan

Menggunakan Air

Buah Setiap Hari

Mencuci Tangan

PHBS

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Dalam Rumah
Menggunakan

Memberantas

Aktifitas Fisik
dan Sabun

Melakukan
JUMLAH
Bersih

Jentik SEHAT/ TIDAK

SEHAT

4 5 6 7 8 9 10
T Y T T T T Y 3 Tidak Sehat
T Y Y T T T Y 3 Tidak Sehat
T Y T T T T Y 4 Tidak Sehat
T Y Y T T Y Y 7 Tidak Sehat
T Y Y T T Y Y 4 Tidak Sehat
T Y Y T T T T 2 Tidak Sehat
T Y T Y T Y Y 7 Tidak Sehat
T Y T T T Y T 2 Tidak Sehat
T Y T Y T Y Y 4 Tidak Sehat
T Y T Y T Y Y 4 Tidak Sehat
T Y T T T Y Y 4 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y Y 9 Tidak Sehat
Y Y Y T Y Y Y 8 Tidak Sehat
Y Y Y T T Y T 4 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 10 Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
19 30 17 20 17 26 22 8
63.33 100.00 56.67 66.67 56.67 86.67 73.33 26.67
 CHEKLIST PHBS DI RUMAH TAN
Desa Malikian Kec. Mempawah H

Dusun : Mentari

INDIKATO

Menimbang Balita
Memberi Bayi ASI
Ditolong Nakes

Setiap Bulan
JENIS

Persalinan
NAMA UMUR PENDIDI PENGHASI

Eksklusif
NO. KELA-
KEPALA KELUARGA (TH) KAN LAN (Rp)
MIN

1 2 3
1 Samsul Lk 36 SD 1,500,000 Y T Y
2 M. Ali Lk 33 SMP 1,800,000 T T Y
3 Taher Lk 32 SD 1,500,000 T T T
4 Hamzah Lk 38 SMA 2,100,000

5 Lk 76 TDK SKLH
Simin 900,000
6 Maman Lk 34 SMP 2,600,000
7 Haidir Lk 28 SMP 1,500,000 T Y Y
Marhan
8 Lk 52 TDK SKLH
1,500,000
sapii
9 Lk 54 TDK SKLH Y T Y
1,500,000
10 Harkono Lk 29 SD 1,500,000 T T Y
11 M. Arip Lk 32 SMP 2,100,000 Y T Y
12 Bimbim Lk 30 SMP 1,500,000 Y T Y
13 Jono Lk 32 SMP 2,200,000 Y T Y
14 Aan Pr 42 SMP 2,100,000 Y Y Y
15 Naidi Lk 42 SMA 1,500,000 Y Y Y
16 Wan Yusni Lk 57 SMA 1,500,000 Y Y Y
Jemot
17 Pr 59 TDK SKLH
900,000

18 Lk 43 TDK SKLH
Asmadi 2,100,000

19 Lk 56 TDK SKLH
Masnok 1,500,000
20 Pendi Lk 45 SD 1,500,000
21 Yas Pr 48 SD 2,100,000 Y Y Y
22 Usman Pr 46 SD 2,100,000 T Y Y
23 Sipin Lk 38 SMA 1,700,000 T Y Y
 24 Sahrel Lk 46 SD 900,000
25 Edi Lk 32 SMP 1,500,000
26 fendi Lk 47 SMP 2,100,000 Y Y Y
27 makmok Pr 53 SD 2,100,000 Y Y Y
28 Naser Lk 48 SD 1,500,000
29 Ishak japar Lk 53 SD 1,500,000 Y Y Y
30 Hasiah Pr 53 SD 1,500,000
JUMLAH 12 10 17
PERSENTASE 66.67 55.56 94.44
ket : Y = Ya
T = Tidak
Kualifikasi :
1. Jika ada Bayi maka menggunakan 10 indikator
- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 10 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 10 terdapat jawaban "TIDAK"

2. Jika tidak ada bayi maka menggunakan 7 indikator

- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 7 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 7 terdapat jawaban "TIDAK"
BS DI RUMAH TANGGA
an Kec. Mempawah Hilir

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

KUALIFIKASI
Dengan Air Bersih

Makan Sayur dan

Menggunakan Air

Buah Setiap Hari

Mencuci Tangan

PHBS

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Dalam Rumah
Menggunakan

Memberantas

Aktifitas Fisik
dan Sabun

Melakukan
JUMLAH
Bersih

Jentik SEHAT/ TIDAK

SEHAT

4 5 6 7 8 9 10
Y Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat

Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat

Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat

T Y Y Y Y Y T 5 Tidak Sehat

T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat

T Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 8 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat

T Y Y Y Y Y T 5 Tidak Sehat

T Y Y Y Y Y T 5 Tidak Sehat

Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat

Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 9 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 5 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 5 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 9 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
13 30 28 30 30 30 2 1
43.33 100.00 93.33 100.00 100.00 100.00 6.67 3.33
 CHEKLIST PHBS DI RUMAH TAN
Desa Malikian Kec. Mempawah H

Dusun : Paris

INDIKATO

Menimbang Balita
Memberi Bayi ASI
Ditolong Nakes

Setiap Bulan
JENIS

Persalinan
NAMA UMUR PENDIDI PENGHASI

Eksklusif
NO. KELA-
KEPALA KELUARGA (TH) KAN LAN (Rp)
MIN

1 2 3
1 Tahar Lk 63 SD 1,000,000
2 Samian Lk 45 SMA 1,000,000 Y Y Y
Limpah
3 Pr TDK SKLH 1,000,000
65
4 Yuyun Lk 25 SD 1,500,000 T T Y
5 Zulkarnaen Lk 43 SMP 1,500,000 Y T Y
6 Heri Purnama Lk 31 SMP 1,000,000 T T Y
7 Zainudin Lk 38 SMA 1,000,000 Y T Y
8 Hadi Lk 37 SD 1,000,000 T T Y
9 Samsul Rizal Lk 26 SMA 1,000,000 Y T Y
10 Musa Bandi Lk 32 SMA 1,000,000 Y Y Y
11 Adi S Lk 38 SMP 1,000,000 T Y Y
12 Barlianto Lk 40 SD 1,000,000 Y T Y
13 M. Idris Lk 40 SMP 1,000,000 T Y Y
14 Rosni Lk 40 SMP 1,000,000 T Y Y

15 Lk 49 TDK SKLH T Y Y
Parman.R 1,000,000
16 Ilias Lk 59 SD 1,000,000 T Y Y
17 Iswan Lk 32 SMA 1,000,000 T Y T
18 Mutarudin Lk 40 SD 1,000,000 Y T Y
19 Kasmadi Lk 42 SMA 1,500,000 Y T Y

20 Lk 39 TDK SKLH Y Y Y
Suminto 1,000,000
21 Harianto Lk 31 SMP 1,500,000 Y Y Y

22 Lk 52 TDK SKLH T T Y
Aman.N 1,000,000
23 A.Malik N Lk 47 SMP 1,000,000 Y T Y
24 Ema Lk 28 SD 1,000,000 T T Y
25 Amat Lk 33 SD 1,000,000 Y T Y
 26 Jamudin Lk 32 SD 1,000,000 Y Y Y
27 Junaidi Lk 34 SMP 1,000,000 T Y Y
28 Guswandi Lk 45 SMP 1,000,000 T Y Y

29 Lk 28 TDK SKLH Y Y Y
Hendri 1,000,000
30 Jainal Lk 32 SMP 1,000,000
JUMLAH 14 14 26
PERSENTASE 51.85 51.85 96.30
ket : Y = Ya
T = Tidak
Kualifikasi :
1. Jika ada Bayi maka menggunakan 10 indikator
- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 10 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 10 terdapat jawaban "TIDAK"

2. Jika tidak ada bayi maka menggunakan 7 indikator

- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 7 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 7 terdapat jawaban "TIDAK"
BS DI RUMAH TANGGA
an Kec. Mempawah Hilir

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

KUALIFIKASI
Dengan Air Bersih

Makan Sayur dan

Menggunakan Air

Buah Setiap Hari

Mencuci Tangan

PHBS

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Dalam Rumah
Menggunakan

Memberantas

Aktifitas Fisik
dan Sabun

Melakukan
JUMLAH
Bersih

Jentik SEHAT/ TIDAK

SEHAT

4 5 6 7 8 9 10
T Y T T Y Y Y 4 Tidak Sehat
T Y T T Y Y Y 7 Tidak Sehat

T Y Y T Y Y Y 5 Tidak Sehat

T Y T T Y Y Y 5 Tidak Sehat
T Y T T Y Y Y 6 Tidak Sehat
T Y T T Y Y Y 5 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 6 Tidak Sehat
T Y T T Y Y T 4 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 8 Tidak Sehat
Y Y T T T Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y T Y Y Y 8 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
Y Y Y T Y Y Y 8 Tidak Sehat
T Y T T Y Y T 5 Tidak Sehat

T Y T T Y Y Y 6 Tidak Sehat

T Y Y T Y Y T 6 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 7 Tidak Sehat
T Y T T Y Y T 5 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 8 Tidak Sehat

T Y T T Y Y T 6 Tidak Sehat

Y Y T Y Y Y Y 9 Tidak Sehat

Y Y T T Y Y T 5 Tidak Sehat

Y Y T T Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y T Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat

Y Y Y T Y Y T 8 Tidak Sehat

Y Y Y T Y Y Y 6 Tidak Sehat
15 30 11 7 29 30 15 0
50.00 100.00 36.67 23.33 96.67 100.00 50.00 0.00
 CHEKLIST PHBS DI RUMAH TAN
Desa Malikian Kec. Mempawah H

Dusun : Mekar

INDIKATO

Menimbang Balita
Memberi Bayi ASI
Ditolong Nakes

Setiap Bulan
JENIS

Persalinan
NAMA UMUR PENDIDI PENGHASI

Eksklusif
NO. KELA-
KEPALA KELUARGA (TH) KAN LAN (Rp)
MIN

1 2 3
1 Maruji Lk 40 SMP 900,000 Y T T
2 H. Masturi Lk 69 SD 700,000
3 Bardi Lk 50 SMP 1,000,000 Y T Y
4 Muhadi Lk 32 S1 1,000,000 Y T Y
5 rumidi Lk 32 SMP 500,000 Y T Y

6 Lk 28 TDK SKLH T T Y
Syamsul mua'ria 500,000

7 Lk 55 TDK SKLH
Misrun 500,000
8 Samuri Lk 55 SD 500,000 Y Y Y
9 Tingku alam Lk 61 SMP 1,500,000 T T Y
10 Misari Lk 58 SD 500,000 Y Y T

11 Lk 60 TDK SKLH
Matuasir 500,000
12 Masdi Lk 21 SMP 500,000 Y Y Y
13 M.Ali Lk 30 SD 500,000 T Y Y
14 Muh lasin Lk 30 SD 500,000 Y Y Y
15 Salman Lk 35 SD 500,000 Y Y T
16 Ahmadi Lk 31 SD 1,500,000 Y Y Y
17 Muhari Lk 70 SD 1,000,000
18 H.Abd.Kiram Lk 54 SD 1,500,000
19 Sudarmo Lk 44 SD 1,000,000 Y Y Y
20 H.Riswan Lk 41 SMP 1,500,000 T Y Y
21 H.Japar Lk 38 S1 2,000,000 Y T Y
22 Misrawi Lk 50 SD 1,500,000
23 Nawari Lk 52 SD 1,500,000
24 Mahder Lk 30 SD 1,000,000 T Y T
25 M.Jauhari Lk 25 SD 1,000,000 Y T Y
26 sakimin Lk 45 SD 1,500,000
 27 Aripin Lk 35 SD 1,500,000 Y Y Y

28 Pr 60 TDK SKLH Y T Y
Selama 900,000
29 Nasuri Lk 30 SD 1,000,000

30 Lk 55 TDK SKLH
Mathawi 1,000,000
JUMLAH 15 11 16
PERSENTASE 75.00 55.00 80.00
ket : Y = Ya
T = Tidak
Kualifikasi :
1. Jika ada Bayi maka menggunakan 10 indikator
- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 10 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 10 terdapat jawaban "TIDAK"

2. Jika tidak ada bayi maka menggunakan 7 indikator

- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 7 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 7 terdapat jawaban "TIDAK"
BS DI RUMAH TANGGA
an Kec. Mempawah Hilir

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

KUALIFIKASI
Dengan Air Bersih

Makan Sayur dan

Menggunakan Air

Buah Setiap Hari

Mencuci Tangan

PHBS

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Dalam Rumah
Menggunakan

Memberantas

Aktifitas Fisik
dan Sabun

Melakukan
JUMLAH
Bersih

Jentik SEHAT/ TIDAK

SEHAT

4 5 6 7 8 9 10
Y Y T T Y Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y Y T Y Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y Y T Y Y Y 8 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y Y 7 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y T 6 Tidak Sehat

T Y T T Y Y T 4 Tidak Sehat

T Y Y T Y Y T 4 Tidak Sehat

T Y T T Y Y T 6 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
T Y T T Y Y T 5 Tidak Sehat

T Y T T Y Y T 3 Tidak Sehat

Y Y T T Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y T T T Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y T T Y T 4 Tidak Sehat
Y Y Y T T Y T 4 Tidak Sehat
Y Y T T T Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y T Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
Y Y T T T Y T 3 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 4 Tidak Sehat
T Y T T Y Y Y 5 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 6 Tidak Sehat
T Y T T Y Y T 3 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 7 Tidak Sehat

T Y T T T Y T 4 Tidak Sehat

T Y T T T Y T 2 Tidak Sehat

Y Y T T T Y T 3 Tidak Sehat

17 30 7 5 22 30 6 0
56.67 100.00 23.33 16.67 73.33 100.00 20.00 0.00
 CHEKLIST PHBS DI RUMAH TAN
Desa Malikian Kec. Mempawah H

Dusun : Fajar

INDIKATO

Menimbang Balita
Memberi Bayi ASI
Ditolong Nakes

Setiap Bulan
JENIS

Persalinan
NAMA UMUR PENDIDI PENGHASI

Eksklusif
NO. KELA-
KEPALA KELUARGA (TH) KAN LAN (Rp)
MIN

1 2 3
1 Sura'i Lk 40 SD 1,500,000 T Y Y
2 Taufiq Lk 36 SMP 1,600,000
3 Syahweri Lk 40 SD 1,500,000 T Y Y
4 Nasir Lk 38 SD 1,600,000 T Y T
5 Abd. Mujib Lk 40 SMP 1,200,000 T Y Y
6 Samu'in Lk 47 SD 1,500,000
7 Mirwansyah Lk 32 SD 1,200,000 Y Y Y
8 Yusran Lk 32 SMP 1,200,000 Y Y Y
9 Munaji Lk 26 SD 1,500,000 T Y T
10 Ridoi Lk 26 SD 1,300,000 Y Y Y
11 Munasir Lk 54 SD 1,300,000
12 Arninten Pr 48 SD 1,500,000
13 Taufikurizal Lk 29 SMP 1,500,000 Y Y Y
14 H. sabbari Lk 42 SD 1,500,000
15 M. sadikin Lk 37 SMA 1,500,000
16 Sunarwi Lk 24 SMP 1,200,000 Y Y Y
17 Shalihin Lk 42 SD 1,600,000 T Y Y
18 M. Ali wafa Lk 25 SMP 1,000,000 T Y Y
19 Sahri Lk 39 SD 1,200,000 T Y Y
20 F. Alex Lk 45 SMP 1,200,000 T Y Y
21 H. abd. Wahid Lk 38 SMP 1,500,000
22 Sanentan Pr 56 SD 900,000
23 Demahri Lk 35 SMP 1,200,000
24 ya'kub Lk 25 SMP 1,500,000 Y Y Y
25 marsiana Lk 37 SD 1,200,000
TDK SKLH
26 Lk 62
Arsad 1,200,000
27 sawerdi Lk 25 SMP 1,500,000 Y Y Y
28 Syahrin Lk 43 SMA 1,500,000 Y Y Y
 29 Marhawan Lk 49 SMP 900,000
30 Mahi Pr 42 SD 1,000,000
JUMLAH 8 17 15
PERSENTASE 47.06 100.00 88.24
ket : Y = Ya
T = Tidak
Kualifikasi :
1. Jika ada Bayi maka menggunakan 10 indikator
- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 10 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 10 terdapat jawaban "TIDAK"

2. Jika tidak ada bayi maka menggunakan 7 indikator

- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 7 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 7 terdapat jawaban "TIDAK"
BS DI RUMAH TANGGA
an Kec. Mempawah Hilir

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

KUALIFIKASI
Dengan Air Bersih

Makan Sayur dan

Menggunakan Air

Buah Setiap Hari

Mencuci Tangan

PHBS

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Dalam Rumah
Menggunakan

Memberantas

Aktifitas Fisik
dan Sabun

Melakukan
JUMLAH
Bersih

Jentik SEHAT/ TIDAK

SEHAT

4 5 6 7 8 9 10
T Y Y Y Y Y Y 8 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y Y 5 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 8 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 6 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 5 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 8 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y T Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y T Y Y Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y T Y T Y Y 6 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 5 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 4 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 8 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat

Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat

Y Y T T Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 8 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y T 4 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
15 30 10 28 29 30 9 2
50.00 100.00 33.33 93.33 96.67 100.00 30.00 6.67
 CHEKLIST PHBS DI RUMAH TAN
Desa Malikian Kec. Mempawah H

Dusun : Bambu

INDIKATO

Menimbang Balita
Memberi Bayi ASI
Ditolong Nakes

Setiap Bulan
JENIS

Persalinan
NAMA UMUR PENDIDI PENGHASI

Eksklusif
NO. KELA-
KEPALA KELUARGA (TH) KAN LAN (Rp)
MIN

1 2 3
1 Haminudin Lk 40 SMP 750,000 Y T Y
2 Maharam Lk 21 SMK 900,000 Y T Y
3 Jamain Lk 46 SMP 1,500,000
4 Hamsin Lk 40 SMP 2,000,000 Y T Y
5 Sirwan Lk 51 SD 750,000
6 Kasrani Lk 51 SD 900,000
7 Hasim Lk 35 SD 1,500,000 Y T Y
8 Bahtiar Lk 46 SD 1,500,000
9 Ismail Lk 46 SMP 1,500,000
10 M>Jani Lk 38 SD 1,500,000 Y T Y
11 Agus Purwanto Lk 38 SMP 1,500,000 Y T Y
12 She khiang Lk 34 SMP 3,000,000 Y T Y
13 Aminudin Lk 35 SMP 900,000 Y T Y
14 Mulyadi Lk 32 SMP 1,500,000 Y Y Y
15 Sabli Lk 73 SD 600,000
16 Mat asim Lk 42 SMP 1,500,000 Y Y Y
17 Jawyah Pr 54 SD 600,000
18 Agus Ramadi Lk 37 SMA 1,500,000 Y Y Y
19 Karim Lk 32 SMP 1,500,000 Y Y Y
20 Bustami Lk 56 SD 1,500,000
21 Sahran Lk 65 SD 600,000
22 Darwin Lk 53 SD 1,000,000
23 A. Kader Lk 61 SD 1,000,000
24 Sahman Lk 65 SD 900,000
25 Amrullah Lk 45 SMP 1,500,000 Y T Y
26 Jahli Lk 75 SD 600,000
27 Sabirin Lk 50 SD 700,000
28 Husin Lk 65 SD 1,500,000
29 Karnain Lk 55 SD 1,500,000
 30 Jamain M Lk 38 SMP 1,500,000
JUMLAH 13 4 13
PERSENTASE 100.00 30.77 100.00
ket : Y = Ya
T = Tidak
Kualifikasi :
1. Jika ada Bayi maka menggunakan 10 indikator
- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 10 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 10 terdapat jawaban "TIDAK"

2. Jika tidak ada bayi maka menggunakan 7 indikator

- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 7 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 7 terdapat jawaban "TIDAK"
BS DI RUMAH TANGGA
an Kec. Mempawah Hilir

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

KUALIFIKASI
Dengan Air Bersih

Makan Sayur dan

Menggunakan Air

Buah Setiap Hari

Mencuci Tangan

PHBS

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Dalam Rumah
Menggunakan

Memberantas

Aktifitas Fisik
dan Sabun

Melakukan
JUMLAH
Bersih

Jentik SEHAT/ TIDAK

SEHAT

T 5 6 7 8 9 10
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
T Y Y Y Y Y Y 8 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 8 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 10 Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 6 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
T Y Y Y Y Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
T Y Y Y Y Y T 5 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y Y 7 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y Y 5 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y Y 5 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
16 30 26 30 30 30 20 7
53.33 100.00 86.67 100.00 100.00 100.00 66.67 23.33
 CHEKLIST PHBS DI RUMAH TAN
Desa Malikian Kec. Mempawah H

Dusun : Pinang

INDIKATO

Menimbang Balita
Memberi Bayi ASI
Ditolong Nakes

Setiap Bulan
JENIS

Persalinan
NAMA UMUR PENDIDI PENGHASI

Eksklusif
NO. KELA-
KEPALA KELUARGA (TH) KAN LAN (Rp)
MIN

1 2 3
1 Suharman Lk 36 SMP 1,000,000 T T Y
2 Ismail Lk 44 SMP 1,000,000
3 Usdiansyah Lk 41 SD 1,500,000 T T Y
4 Heriyanto Lk 32 SMA 1,200,000 Y T Y
5 Hermanto Lk 36 SD 1,200,000 Y T Y
6 Saparudin Lk 32 SMP 1,000,000
7 Moren Lk 42 SD 1,000,000
8 Jamani Lk 58 SD 1,200,000 Y T Y
9 Sabrani Lk 54 SD 1,000,000
10 Mustapa Lk 61 SD 1,000,000
11 Jemain Lk 50 SD 1,200,000 Y Y Y
12 Sikin Lk 48 SD 1,000,000
13 Tabrani Lk 53 SD 1,000,000
14 Haderan Lk 56 SD 1,000,000 T Y Y
15 Sapri Lk 48 SD 1,200,000
16 Suhiyanto Lk 43 SMP 1,500,000
17 Jamani Lk 58 SD 1,000,000 T Y Y
18 M. said Lk 56 SD 1,500,000
19 Asmani Lk 50 SD 1,200,000
20 Badiud Lk 58 SD 1,000,000
21 Mustar Lk 58 SD 1,500,000
22 jamal Lk 36 SMP 1,000,000 T Y Y
23 Guntur Lk 37 SD 1,000,000
24 Imran Lk 49 SMP 1,500,000
25 Hadi Lk 35 SD 1,500,000 Y T Y
26 Sabrani Lk 49 SD 1,000,000
27 Amirudin Lk 44 SD 1,000,000
28 Suandi Lk 43 SMA 1,200,000
29 Zainudin Lk 51 SD 1,000,000 T T Y
 30 Tairudin Lk 39 SD 1,000,000 T Y Y
JUMLAH 5 5 12
PERSENTASE 41.67 41.67 100.00
ket : Y = Ya
T = Tidak
Kualifikasi :
1. Jika ada Bayi maka menggunakan 10 indikator
- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 10 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 10 terdapat jawaban "TIDAK"

2. Jika tidak ada bayi maka menggunakan 7 indikator

- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 7 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 7 terdapat jawaban "TIDAK"
BS DI RUMAH TANGGA
an Kec. Mempawah Hilir

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

KUALIFIKASI
Dengan Air Bersih

Makan Sayur dan

Menggunakan Air

Buah Setiap Hari

Mencuci Tangan

PHBS

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Dalam Rumah
Menggunakan

Memberantas

Aktifitas Fisik
dan Sabun

Melakukan
JUMLAH
Bersih

Jentik SEHAT/ TIDAK

SEHAT

4 5 6 7 8 9 10
Y Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 6 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 6 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y Y 7 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y Y 5 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 4 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y Y 7 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 4 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 10 Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 6 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 6 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y T 4 Tidak Sehat
T Y T Y Y Y Y 7 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y Y 8 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 7 Sehat
Y Y Y Y Y Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y Y 9 Tidak Sehat
22 30 14 30 30 30 14 4
73.33 100.00 46.67 100.00 100.00 100.00 46.67 13.33
 CHEKLIST PHBS DI RUMAH TAN
Desa Malikian Kec. Mempawah H

Dusun : Abrasi

INDIKATO

Menimbang Balita
Memberi Bayi ASI
Ditolong Nakes

Setiap Bulan
JENIS

Persalinan
NAMA UMUR PENDIDI PENGHASI

Eksklusif
NO. KELA-
KEPALA KELUARGA (TH) KAN LAN (Rp)
MIN

1 2 3
1 Sudarman Lk 57 SMA 3,000,000 Y Y Y
2 Jamaludin Lk 47 SD 1,000,000 T T T
3 Hairoman Lk 41 SD 1,000,000 T Y Y
4 Ibrahim Lk 52 SD 500,000 T Y Y
5 Musa Lk 50 SD 1,000,000
6 Busri Lk 54 SD 700,000 Y Y Y
7 Mahrab Lk 49 SD 2,000,000
8 Hefni Lk 40 SMA 3,000,000 Y T Y
9 Manan Lk 53 SD 700,000 Y T Y
10 Rodi Lk 50 SMP 1,000,000 Y T Y
11 Rudi Hartono Lk 33 SMA 2,000,000 Y T Y
12 Hardi Lk 32 SMP 2,000,000
13 Juni Ardiansyah Lk 44 SMP 1,000,000
14 Juliandi Lk 47 SD 1,000,000
15 Halima Pr 52 SD 500,000
16 Madel Lk 59 SMP 1,000,000 Y Y Y
17 Bong suk sen Lk 50 SD 1,500,000
18 Suryadi Lk 48 SMA 2,000,000 Y T Y
19 Agustina Pr 50 SD 1,000,000 T T Y
20 Budi Lk 50 SMP 1,000,000
21 Kasmidi Lk 45 SD 500,000 T Y T
22 Sri Lk 43 SD 1,000,000 Y T Y
23 Supardi Lk 38 SD 1,000,000 T T T
24 Efendi Lk 30 SMA 1,500,000 T T Y
25 Zainal Arifin Lk 40 SD 1,000,000
26 Ahmad Lk 38 SD 1,500,000
27 Acu Lk 48 SD 1,000,000 Y T T
28 Siin Lk 40 SD 700,000
29 Asna Pr 45 SD 500,000
 30 Hairani Lk 50 SD 1,500,000
JUMLAH 10 6 13
PERSENTASE 58.82 35.29 76.47
ket : Y = Ya
T = Tidak
Kualifikasi :
1. Jika ada Bayi maka menggunakan 10 indikator
- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 10 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 10 terdapat jawaban "TIDAK"

2. Jika tidak ada bayi maka menggunakan 7 indikator

- PHBS Sehat apabila seluruh indikator no 1 s/d 7 jawaban "YA"
- PHBS Tidak Sehat apabila indikator no 1 s/d 7 terdapat jawaban "TIDAK"
BS DI RUMAH TANGGA
an Kec. Mempawah Hilir

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

KUALIFIKASI
Dengan Air Bersih

Makan Sayur dan

Menggunakan Air

Buah Setiap Hari

Mencuci Tangan

PHBS

Tidak Merokok
Jamban Sehat

Dalam Rumah
Menggunakan

Memberantas

Aktifitas Fisik
dan Sabun

Melakukan
JUMLAH
Bersih

Jentik SEHAT/ TIDAK

SEHAT

4 5 6 7 8 9 10
Y Y Y Y Y Y Y 10 Sehat
Y Y Y Y T Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y T Y T Y T 6 Tidak Sehat
Y Y T Y T Y Y 7 Tidak Sehat
Y Y T Y T Y Y 5 Tidak Sehat
Y Y T T T Y T 6 Tidak Sehat
Y Y T Y T Y T 4 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y T 7 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y T 5 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y T 5 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y T 5 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y T 8 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y T Y T Y T 6 Tidak Sehat
Y Y T Y T Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y T Y T Y T 4 Tidak Sehat
Y Y T T T Y Y 5 Tidak Sehat
Y Y Y Y Y Y T 8 Tidak Sehat
Y Y Y T T Y Y 5 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y T 6 Tidak Sehat
Y Y T Y Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y T T T Y T 3 Tidak Sehat
Y Y T T Y Y T 5 Tidak Sehat
Y Y Y T T Y T 4 Tidak Sehat
Y Y Y Y T Y Y 6 Tidak Sehat
Y Y Y T T Y T 4 Tidak Sehat
30 30 17 23 5 30 9 1
100.00 100.00 56.67 76.67 16.67 100.00 30.00 3.33
 Rekapitulasi Data Awal PHBS Desa Malikian

Cuci Sayur
No Dusun Nakes Asi Timbang Air bersih Tangan Jamban jentik buah
1 Kurnia 7 9 5 19 30 17 20 17
2 Mentari 12 10 17 13 30 28 30 30
3 Paris 14 14 26 15 30 11 7 29
4 Mekar 15 11 16 17 30 7 5 22
5 Fajar 8 17 15 15 30 10 28 29
6 Bambu 13 4 13 16 30 26 30 30
7 Pinang 5 5 12 22 30 14 30 30
8 Abrasi 10 6 13 30 30 17 23 5
Jumlah 84 76 117 147 240 130 173 192
Persentase 62.22 56.30 86.67 61.25 100 54.17 72.08 80
Fisik rokok RT Sehat

26 22 8
30 2 1
30 15 0
30 6 0
30 9 2
30 20 7
30 14 4
30 9 1
236 97 23
98.33 40.42 9.58