RSIA ABDHI FAMILI

Jl. Diponegoro No. 5 RT.005 RW.001 Wringinrejo-Gambiran-Banyuwangi

Telp. 0333-842219 Fax. 0333-842723, emai : rsiaabdhifamilibwi@gmail.com

BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari Kamis tanggal ..... bulan...... tahun 201..., telah dilakukan proses
kredensial :

Nama : dr. Billardi Atmnaegara

Profesi Kesehatan : Dokte umum

Hasil dari proses kredensial tercantum dalam lampiran dalam berita acara ini.

MELAKSANAKAN SESUAI STANDAR KOMPETENSI

Kode Penilaian
No Kompetensi Mandiri Ket
1 2 3
1 Melakukan perijinan
praktek mamndiri
2 Lokasi praktek harus sesui
dengan yang tertera i Surat
ijin praktek
3 Surat Ijin Praktek masih
berlaku
4 Praktek mandiri
diselenggarakan diatas
bangunan permanen
5 Bangunan praktek
 memenuhi persyaratan
lingkungan
6 Kebutuhan layanan
tersedia
7 Tata ruang memperhatikan
akses keamanan dan
kenyamanan
8 Pengaturan ruang diatur
untuk mengakomodasi
kepentingan penyandang
cacat, anak anak, dan
lansia
9 Praktek mandiri sesuai
dengan kebutuhan
10 Melakukan pemeliharaan
sarana dan prasarana
11 Melakukan monitoring
terhadap fungsi prasarana
praktek mandiri
12 Melakukan tindak lanjut
hasil monitoring
13 Tersedia perlata medis dan
non medis sesuai dengan
jenis pelayanan yang ada
14 Melakukan monitoring
terhadap peralatan yang
tersedia
15 Melakukan monitoring
fungsi peralatan medis dan
non medis
16 Melakukan tindak lanjut
dari hasi monitoring dan
evaluasi
17 Melakukan kalibrasi alat
medis dan non medis
18 Praktek dokter dibantu
oleh petugas administrasi
sesuai kebutuhan dan
persyaratan yang
diperlukan
19 Memberikan urian tugas
kepada petugas
administrasi yang
ditetapkan
20 Mempunyai pedoman dan
panduan kerja
penyelanggara pelayanan
21 Melakukan prosesur
pelayanan
22 Mendokumentasikan
kegiatan pelayanan
23 Membuat pembukuan
keuangan sederhana
24 Melakukan pelaporan
keuangan sesuai oleh
pihak asuransi
25 Melakukan identifikasi
data dan informasi
26 Melakukan penyimpanan
dan pencarian data
 kembali
27 Menyediakan prosedur
data menjadi informasi
28 Melakukan hak dan
kewajiban pengguna
29 Melakukan pengawasan
terhadap keluhan pasien
30 Menindaklanjuti keluhan
pasien
31 Melakaukan MOU dengan
pihak eksternal

KODE PENGISIAN STANDAR KOPETENSI

Penilian mandiri untuk Profesi Kesehatan

Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi
Nilai 3 : Kompeten

3. DATA DUKUNG

No Pedidikan, Pelatihan, Jurusan, Jenis Institusi Tahun

Seminar, dan Workshop Pelatihan Pelaksana
1 Pendidikan Kedokteran Kedokteran Unversitas
Jember
4. REKOMENDASI

Catatan Profesi Kesehatan Lain

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :

Rekomendasi Tim Kredensil Profesi Kesehatan

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :