Nama : …………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Jenjang Pendidikan : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa IJAZAH TERSEBUT ASLI sebagai syarat untuk
mendaftar menjadi anggota KPPS Pemilihan Umum 2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benrnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.
Matrai
6000
( ……………………. )