Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : …………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Jenjang Pendidikan : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa IJAZAH TERSEBUT ASLI sebagai syarat untuk
mendaftar menjadi anggota KPPS Pemilihan Umum 2019.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benrnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.

Bantur, ……. Maret 2019


Hormat Saya

Matrai
6000

( ……………………. )

Anda mungkin juga menyukai