Nomor : 2650/VI-03/1218 Purwokerto, 31 Desember 2018

Lamp. : Satu Lembar

Hal : Penentuan Norma Kapitasi Awal
Tahun 2019

Yth. Pimpinan Klinik Pratama

Mitra BPJS Kesehatan
di
tempat

Dalam rangka persiapan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama antara BPJS Kesehatan

Cabang Purwokerto dengan Klinik Pratama Wilayah Kantor Cabang Purwokerto Tahun 2019,
kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Penentuan norma kapitasi dilakukan berdasarkan jumlah tenaga medis (Dokter / Dokter Gigi)
yang memberikan pelayanan di Klinik Pratama.
2. Selanjutnya dalam rangka tertib administrasi, agar Saudara mengirimkan :
a. Fotokopi Surat Ijin Praktik (SIP) seluruh Dokter dan Dokter Gigi yang memberikan
pelayanan di Klinik Pratama
b. Jadwal pelayanan masing-masing Dokter dan Dokter Gigi (ditulis secara detail jam
pelayanannya, contoh format terlampir)
3. Kelengkapan administrasi tersebut merupakan lampiran Daftar Tenaga Medis dan sekaligus
menjadi dasar penentuan norma kapitasi.
4. Penyerahan Daftar Tenaga Medis bulan Januari 2019 beserta lampirannya paling lambat
tanggal 05 Januari 2019.
5. Untuk selanjutnya, penyerahan Daftar Tenaga Medis beserta lampirannya selambat-
lambatnya tanggal 5 setiap bulannya.
6. Fotokopi SIP dilampirkan apabila terjadi penambahan tenaga medis atau Perpanjangan SIP
tenaga medis.
 Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala,

Ondrio Nas

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wilayah KC Purwokerto
2. Ketua PKFI Wilayah KC Purwokerto
3. Ketua Asklin Wilayah KC Purwokerto

HR/ew/PK.01.02
 JADWAL PELAYANAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI
KLINIK PRATAMA BUNDA
BULAN JANUARI TAHUN 2019

TANGGAL JAM PELAYANAN

NAMA DOKTER/ TANGGAL
NO NO. SIP BERAKHIR
DOKTER GIGI TERBIT SIP SENIN SELASA RABU KAMIS JUMÁT SABTU MINGGU
SIP
Sore : Sore : Sore : Sore :
1. dr. Yenni Bahar, M. Si
3302/1392/01/44.1/0667/16/II/2017 7/02/2017 3/05/2022
16.00- 16.00- LIBUR 16.00- LIBUR 16.00- LIBUR
20.30 20.30 20.30 20.30
Sore :
2. dr. Erni Pusparini 3302/53192/02/449.1/0638/08/I/2016 18/01/2016 7/08/2020 LIBUR LIBUR 16.00- LIBUR LIBUR LIBUR LIBUR
20.30

3. dr. Angga Aswi Yanda 3302/53192/02/449.1/1436/P/09/X/2017 11/10/2017 25/01/2023 LIBUR LIBUR LIBUR Sore : LIBUR Pagi : 07.00-
LIBUR
16.00- 11.00
20.30 Sore : 16.00-
20.30
4. dr. Nirwan Fathur Rahman 3302/53192/01/449.1/DU/1464/B/14/II/2018 14/02/2018 24/06/2023 Pagi : Pagi : Pagi : Pagi : Pagi : Pagi : LIBUR
07.00- 07.00- 07.00- 07.00- 07.00- 07.00-
11.00 11.00 11.00 11.00 11.00 11.00

drg. Perwita Oktikarini 14.00- 14.00- 14.00- 14.00- 14.00- 14.00-

5. 3302/53192/02/449.1/00960/P/02/VIII/2017 14/8/2017 26/10/2022
20.30 20.30 20.30 20.30 20.30 20.30
LIBUR

Banyumas, Januari 2019

Pimpinan Klinik Pratama Bunda

(dr. Yenni Bahar, M. Si)