Program PMKP MMC

PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
DI RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG

TAHUN 2019
RS MUSI MEDIKA CENDIKIA

PALEMBANG
KEPUTUSAN DIREKTUR RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG
NOMOR : / /2019
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG
DIREKTUR RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG
Menimbang : a. bahwa untuk tertib administrasi dan agar terlaksananya pelayanan yang
profesional dan bermutu di RS Musi Medika Cendikia Palembang, maka
perlu diberlakukan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) di RS Musi Medika Cendikia Palembang.
b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang.
Mengingat : 1. Undang-Undang no 36 tahun 2009 tentang Keselamatan (Lembaran Negara

Republik Indonesia tahun 2009 no 144. Tambahan Lembaran Negara
republik Indonesia no 5063)
2. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 no 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
3. Peraturan Pemerintah RI no 74 tahun 2012 tanggal 28 Agustus 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah no 23 tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2012 no 171, Tambahan Lembaran Negara RI
no 5340)
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI no 012 Tahun 2012 tanggal 15 Maret
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang tentang

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Musi
Medika Cendikia Palembang
KESATU : Memberlakukan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP) RS Musi Medika Cendikia Palembang sebagaimana terdapat dalam
lampiran surat ini.
KEDUA : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Musi

Medika Cendikia dijadikan pedoman dalam pelaksanaan tugas.
KETIGA : Dengan diterbitkannya surat keputusan ini, maka segala hal yang
bertentangan dengan keputusan ini tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal 29 April 2019
DIREKTUR RS MUSI MEDIKA CENDIKIA
PALEMBANG
DR. YUDI FADILAH, SP.PD, K-KV, MARS
Tembusan :
1. Direksi RS Musi Medika Cendikia Palembang
2. Ketua Komite Mutu RS Musi Medika Cendikia Palembang
3. Ketua Akreditasi
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan rahmat, hidayah,
serta ridho-Nya, sehingga penulisan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Musi Medika Cendikia Palembang Tahun 2019 ini dapat
terselesaikan dengan baik.
Penulisan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Musi
Medika Cendikia Palembang Tahun 2019 ini dapat terselesaikan dengan adanya
bantuan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini kami mengucapkan
terima kasih kepada:
Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang yang telah menerapkan
manajemen mutu dan memberikan dorongan terhadap penyelesaian Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Musi Medika Cendikia
Palembang Tahun 2019 ini;
Akhirnya teriring harapan semoga Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RS Musi Medika Cendikia Palembang Tahun 2019 ini dapat
dilaksanakan dengan lancar dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di Musi
Medika Cendikia Palembang.
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ...................................................................................................................................ii
1. PENDAHULUAN .................................................................................................................. 1
2. LATAR BELAKANG ............................................................................................................ 2
3. TUJUAN .................................................................................................................................. 2
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ....................................................... 3
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ......................................................................... 21
6. SASARAN ............................................................................................................................ 28
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ....................................................................... 39
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ............................. 44
9. PENCATATAN PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN .............................. 44
No. Dokumen
PROGRAM PENINGKATAN Revisi 00
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan
PASIEN Disetujui oleh Direktur
TAHUN 2019 Bagian/Unit Komite Mutu
Halaman 1 dari 44
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG
TAHUN 2019
1. PENDAHULUAN
Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit
dan masyarakat.
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah suatu
program yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta keamanan pelayanan yang diberikan kepada
pasien. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan sebuah
program yang memberikan kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta
untuk memecahkan masalah-masalah yang muncul.
No. Dokumen
RSMH Halaman 2 dari 44
2. LATAR BELAKANG
Sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi
yang demikian cepat, pengetahuan masyarakat tentang kesehatan juga semakin
meningkat. Peningkatan pengetahuan masyarakat tersebut diikuti oleh tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, sehingga mengharuskan
sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus
seiring dengan perkembangan yang ada pada masyarakat. Rumah sakit sebagai
salah satu jenis sarana pelayanan kesehatan harus mampu menyediakan
pelayanan kesehatan yang berkualitas. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut
untuk terus melakukan peningkatan terutama pada mutu pelayanan dan
keselamatan pasiennya.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah
sakit dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen. Upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS
Musi Medika Cendikia Palembang dirangkum dalam sebuah program, yakni
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. TUJUAN
Tujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Musi
Medika Cendikia Palembang adalah sebagai berikut:
a. Tujuan Umum
Tujuan umum pelaksanaan program adalah menyelenggarakan pelayanan
yang profesional dan bermutu di RS Musi Medika Cendikia Palembang
secara efektif dan efisien demi tercapainya derajat kesehatan yang optimal.
b. Tujuan Khusus
Tujuan khusus pelaksanaan program antara lain:
1) Terlaksananya penilaian terhadap mutu pelayanan di RS Musi Medika
Cendikia Palembang
2) Terlaksananya program perbaikan mutu pelayanan secara berkelanjutan.
No. Dokumen
3) Meningkatnya kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan di

RS Musi Medika Cendikia Palembang
4) Terlaksananya peningkatan kualitas sumber daya manusia
5) Terselenggaranya pelayanan rumah sakit yang bermutu.
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah macam kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapai peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Musi Medika Cendikia Palembang. Kegiatan yang dilakukan dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Musi Medika Cendikia
Palembang antara lain:
a. Akreditasi Rumah Sakit

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit maka RS Musi
Medika Cendikia Palembang wajib melaksanakan akreditasi rumah sakit
secara berkala oleh lembaga independen yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan yaitu Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Pada tahun 2019,
RS Musi Medika Cendikia Palembang berupaya untuk mendapatkan sertifikat
akreditasi dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS

Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan melakukan pengamatan,
mengumpulkan data, dan mengukur kemajuan pada 4 area, yakni area
manajerial, area klinis, international library dan area keselamatan pasien.
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tersebut akan didapatkan analisa
terhadap kemajuan tiap-tiap area di RS Musi Medika Cendikia Palembang
sehingga dapat dilakukan perbaikan berdasarkan rekomendasi yang
diberikan. Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan di RS Musi Medika
Cendikia Palembang dilaksanakan berdasarkan Keputusan Direktur RS Musi
Medika Cendikia Palembang No. ................ tentang Kebijakan Indikator Mutu
Layanan di RS Musi Medika Cendikia Palembang.
No. Dokumen
1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Manajemen

Indikator bidang manajemen meliputi:
No. Jenis Indikator

Pengadaan Rutin Peralatan
Kesehatan dan Obat Penting
1 Tidak adanya kekosongan obat kemoterapi
Untuk MemenuhiKebutuhan
Pasien
Pelaporan Aktivitas Yang
2 Diwajibkan Oleh Peraturan Pengumpulan laporan insiden ke KKPRS
Perundang-Undangan
3 Manajemen Risiko Pembuatan FMEA
Manejemen Penggunaan Sumber
4 Utilisasi alat canggih
Daya
Harapan Dan Kepuasan Pasien
5 Kepuasan pelanggan di rumah sakit
Dan Keluarga
6 Harapan Dan Kepuasan Staf Kepuasan karyawan
Demografi Pasien Dan Diagnosis Tersedianya gambaran demografi pasien
7
Klinis untuk penyakit KLB dan wabah
8 Manajemen Keuangan Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional
Pencegahan Dan Pengendalian
Dari Kejadian Yang Dapat Pelaksanaan kalibrasi peralatan ukur
9 Menimbulkan Masalah Bagi medis yang dilaksanakan tepat waktu
Keselamatan Pasien, Keluarga sesuai ketentuan BPFK
Pasien Dan Staf
2) Monitoring dan Evaluasi Indikator Area Klinis

Indikator bidang klinis meliputi:
No. Jenis Indikator

1 Asesment Pasien Pengkajian assesmen awal 1 x 24 jam
2 Pelayanan Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
3 Pelayanan Radiologi Pelaksanaan ekspertisi hasil radiologi
4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif
Penggunaan Antibiotika dan Obat Pemberian aspirin pada pasien AMI dalam
5
Lainnya waktu 24 jam sejak MRS
Tidak adanya kejadian kesalahan
6 Kesalahan Medikasi & KNC
pemberian obat
Tidak adanya kejadian vagal reflek pada
7 Penggunaan Anestesi & Sedasi
tindakan intubasi
Penggunaan Darah & Produk Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
8
Darah pelayanan transfusi
Ketersediaan Isi dan Penggunaan Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24
9
Rekam Medis Pasien Jam Setelah Selesai Pelayanan
Pemberian antibiotic profilaksis satu jam
10 PPI, Surveilance, Lap sebelum insisi operasi pada pasien hip
arthroplasty
Evaluasi kelengkapan pengisian informed
11 Riset Klinis
consent penelitian di rekam medic pasien
No. Dokumen
3) Monitoring dan Evaluasi Indikator International Library

Indikator International Library dipilih dari Joint Commission International
Library of Measures untuk dinilai meliputi:
No. Jenis Indikator

Pasien atrial fibrillation / flutter
1 Stroke (STK)
mendapatkan terapi antikoagulan
Pemberian penghambat ACE atau ARB
2 Heart Failure (HF) pada pasien LVSD rawat inap saat pasien
pulang dari rumah sakit
Surgical Care Improvement
3 sebelum insisi operasi pada pasien hip
Project (SCIP)
arthroplasty
Pemberian aspirin pada pasien AMI dalam
4 Acute Myocardial Infarction (AMI)
waktu 24 jam sejak MRS
5 sebelum insisi operasi pada pasien knee
Project (SCIP)
arthroplasty
4) Monitoring dan Evaluasi Indikator Keselamatan Pasien

Bidang yang ditetapkan dalam Sasaran Internasional Keselamatan
Pasien (International Patient Safety Goals) meliputi:
No. Jenis Indikator
1 Ketepatan Identifikasi Pasien Pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap

2 Verifikasi SBAR untuk obat high alert
3 Peningkatan Komunikasi Yang Waktu lapor hasil tes kritis radiologi
Efektif Kelengkapan pengisian lembar serah
4
terima pasien kritis
5 Pelaksanaan pemberian label obat LASA
Peningkatan Keamanan Obat
Pelaksanaan pemberian label untuk
6 Yang Perlu Diwaspadai
elektrolit pekat
Pelaksanaan site marking 1 x 24 jam
7
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat sebelum pelaksanaan operasi elektif
Prosedur, Tepat Pasien Operasi Evaluasi kelengkapan pengisian surgical
8
safety checklist
Kepatuhan petugas melakukan prosedur
Pengurangan Risiko Infeksi
9 cuci tangan berdasarkan anjuran World
Terkait Pelayanan Kesehatan
Health Organization
10 Pengurangan Risiko Jatuh Angka kejadian pasien jatuh
No. Dokumen
c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja

1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja RS
Monitoring dan evaluasi dilakukan dengan melakukan pengamatan,
mengumpulkan data, dan mengukur mutu pada outcome atau dampak.
Sistem penilaian ini telah lama digunakan di Amerika Serikat dan
Australia, yang merupakan kegiatan lanjutan dari akreditasi. Tujuan dari
indikator ialah melihat apakah kesinambungan pemberian pelayanan
bermutu dapat dilaksanakan secara konstan. Dalam penyusunan
indikator tersebut telah diperhatikan input, proses dan output yang ada di
rumah sakit.
Berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi tersebut akan didapatkan
analisa terhadap kinerja di RS Musi Medika Cendikia Palembang
sehingga dapat dilakukan perbaikan kinerja RS berdasarkan rekomendasi
yang diberikan.
Monitoring dan evaluasi Indikator Kinerja RS di RS Musi Medika Cendikia
Palembang mengacu kepada pedoman “Indikator Kinerja Rumah Sakit
Badan Layanan Umum” yang disusun oleh Bagian Program dan
Informasi SETDITJEN Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
tahun 2013.
Jenis indikator yang akan dinilai meliputi dua aspek yaitu:
a) Aspek Keuangan dengan bobot 30%
b) Aspek Pelayanan dengan bobot 70%
2) Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal

Standar Pelayanan Minimal adalah ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal. Monitoring dan evaluasi terhadap
Standar Pelayanan Minimal dilakukan dengan melakukan pengamatan,
mengumpulkan data, dan mengukur kemajuan atas kualitas pelayanan
yang diberikan di RS Musi Medika Cendikia Palembang. Berdasarkan
hasil monitoring dan evaluasi tersebut akan didapatkan analisa terhadap
mutu pelayanan di RS Musi Medika Cendikia Palembang sehingga dapat
dilakukan perbaikan mutu layanan RS berdasarkan rekomendasi
No. Dokumen
yang diberikan. Monitoring dan evaluasi Standar Pelayanan Minimal di

RS Musi Medika Cendikia Palembang dilaksanakan berdasarkan Standar
Pelayanan Minimal berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
129 / Menkes / SK / II / 2008.
3) Monitoring dan Evaluasi Indikator Unit Kerja

Setiap unit kerja memiliki indikator spesifik untuk unit kerja tersebut.
Tujuan dari indikator ialah melihat apakah kesinambungan pemberian
pelayanan bermutu dapat dilaksanakan secara konstan. Dalam
penyusunan indikator tersebut parameter yang harus diperhatikan adalah
sebagai berikut:
a) Memiliki risiko tinggi (high risk)
b) Sering sekali dilakukan (high volume)
c) Membutuhkan biaya yang besar (high cost)
d) Rawan masalah (problem prone)
e) Efek domino
f) Mampu laksana
No. Dokumen
d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Penyelenggaraan keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Apabila terjadi sebuah insiden keselamatan pasien, perlu dilakukan suatu
pelaporan yang disebut pelaporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan
insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Tujuan dilakukan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien adalah untuk
menurunkan Insiden Keselamatan Pasien yang terkait dengan KTD, KNC
dan Kejadian Sentinel serta meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
Insiden keselamatan pasien berupa setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, terdiri dari:
1) Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang
berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden. Contoh dari
KPC adalah adanya ubin yang retak, yang berpotensi menyebabkan
jatuhnya pasien, akan tetapi belum ada pasien yang terjatuh akibat ubin
tersebut.
2) Kejadian Nyaris Cedera (near miss) selanjutnya disingkat KNC adalah
semua kejadian yang hampir menyebabkan cidera pada pasien akibat
melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya
dilakukan atau terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan.
No. Dokumen
Halaman 9 dari 44
Kejadian nyaris cedera meliputi:
a) Administrasi
 Ketiadaan atau ketidak lengkapan proses serah terima pasien atau
barang yang menunjang hidup pasien
 Kesalahan transfer pasien
 Ketidak lengkapan identitas pasien
 Ketidak lengkapan pengisian informed consent
 Keterlambatan pelayanan proses administrasi
 Respon kegawat daruratan lambat
b) Prosedur klinis
 Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan ketika dibutuhkan
 Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan
 Tidak ada penandaan atau kesalahan penandaan area yang akan
dioperasi (site marking)
 Ketidaksesuaian antara janji hasil dengan hasil pemeriksaan
penunjang
 Spesimen yang tertukar
c) Dokumentasi
 Kesalahan akses dokumen dan atau pasien


 Kesalahan penulisan identitas pasien
 Kesalahan memasukkan/meng-input data
 Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan
 Ketidaksesuaian catatan hand over
 Informasi penting tidak tertulis dalam dokumen
d) Infeksi nosokomial
 Kekosongan stok hand rub
e) Medikasi
 Kesalahan peresepan obat (prescription error)
 Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispensing error)
 Kesalahan pengantaran obat
 Tidak dilakukan monitoring ketersediaan obat
 Obat diletakkan di tempat yang mempercepat kerusakan obat
(contoh: suhu tidak sesuai)
 Masih tersimpannya obat kadaluarsa di lemari penyimpanan
No. Dokumen
Halaman 10 dari 44
f) Tranfusi darah
 Kesalahan pengantaran darah transfusi
 Ketidaksesuaian suhu penyimpanan
 Monitoring suhu penyimpanan tidak dilakukan
 Monitoring reaksi transfusi tidak dilakukan
 Tidak dilakukan screening pada darah yang akan ditransfusikan
 Masih tersimpannya darah kadaluarsa di tempat penyimpanan
g) Nutrisi
 Kesalahan pemberian makanan pada pasien
 Kesalahan diet
 Kesalahan konsistensi
 Kesalahan penyimpanan
 Pencemaran makanan
 Adanya hewan pengerat atau hewan pengganggu lainnya di
tempat penyimpanan dan persiapan makanan
h) Alat medis / alat kesehatan

 Alat-alat tidak bersih atau steril
 Kesalahan pemakaian alat
i) Perilaku
 Agresi verbal pasien
 Ancaman kekerasan / bom
j) Infrastruktur
 Lift rusak
k) Manajemen organisasi
 Tidak ada SPO
 Tidak ada kebijakan
l) Laboratorium
 Kesalahan penempatan bahan
 Kesalahan pengiriman bahan
 Adanya kendala saat pengambilan atau pengiriman bahan,
sehingga bahan tidak sampai pada tempat yang ditentukan.

No. Dokumen
Halaman 11 dari 44
3) Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang

sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera, contohnya
adalah pasien menerima suatu obat yang kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat, atau suatu obat dengan overdosis lethal diberikan
tetapi diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya.
4) Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian cedera pada pasien
selama proses terapi/penatalaksanaan medis. Penatalaksanaan medis
mencakup seluruh aspek pelayanan, termasuk diagnosa, terapi,
kegagalan diagnosa/terapi, sistem, peralatan untuk pelayanan. KTD
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Kejadian tidak diharapkan meliputi:
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika terjadi sesuai
yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai yang
didefinisikan oleh rumah sakit
d) Semua kesalahan medis yang signifikan, jika terjadi sesuai yang
didefinisikan oleh rumah sakit
e) Semua ketidak cocokan yang besar antara diagnosis pra-operasi dan
pasca-operasi
f) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
g) Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
5) Kejadian sentinel adalah kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan
kematian atau cidera fisik atau psikologis yang serius di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang. Cidera fisik yang serius tersebut secara
spesifik meliputi kehilangan organ atau kegagalan fungsi organ secara
permanen. Kejadian sentinel membutuhkan investigasi dan respon
secepatnya.
No. Dokumen
Halaman 12 dari 44
Kejadian sentinel meliputi:

a) Kematian tidak terduga, meliputi, tapi tidak terbatas pada:

Kematian yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (misalnya: kematian
karena infeksi setelah operasi atau hospital acquired pulmonary

 embolism)

Setiap kematian perinatal yang tidak berhubungan dengan kondisi
kelainan
 pada bayi dengan bobot kelahiran lebih besar dari 2.500
gram
 
 Bunuh diri
b) Kehilangan fungsi permanen, kelumpuhan, koma, yang tidak terkait
dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya.
c) Kesalahan lokasi, kesalahan prosedur dan kesalahan pasien pada
tindakan operasi
d) Pasien yang diculik dari rumah sakit atau bayi yang diserahkan pada
orang tua yang salah
e) Penyerangan, pemerkosaan, pembunuhan, atau kejahatan lainnya
yang mengakibatkan kematian pasien atau kehilangan fungsi utama
permanen pada pasien, pegawai, dokter, mahasiswa kedokteran,
trainee, pengunjung, atau vendor ketika berada di lingkungan rumah
sakit
f) Kematian ibu yang melahirkan (terkait dengan proses kelahiran)
g) Kejadian pasien jatuh yang mengakibatkan kematian atau kehilangan
fungsi utama permanen sebagai akibat langsung dari luka yang
diderita akibat jatuh
h) Reaksi hemolitik transfusi melibatkan ketidakcocokan golongan darah
atau produk darah
i) Sebuah benda asing, seperti kasa atau instrument, yang tersisa pada
pasien setelah operasi
j) Pasien yang terserang penyakit infeksius berbahaya akibat transfusi
darah dan produk darah atau akibat transplantasi organ atau jaringan
yang terkontaminasi
No. Dokumen
PROGRAM PENINGKATAN Revisi
RSMMC Halaman 13 dari 44
f. Membangun Budaya Keselamatan

Budaya keselamatan adalah nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
kebiasaan yang memberi gambaran komitmen rumah sakit untuk upaya
keselamatan di rumah sakit. Kegiatan membangun budaya keselamatan
adalah suatu program yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk meningkatkan upaya keselamatan dan keamanan pelayanan
serta mengurangi risiko cedera.
Pelaksanaan kegiatan membangun budaya keselamatan di Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang meliputi:
1) Melakukan kegiatan ronde manajemen keselamatan
2) Melakukan sosialisasi, edukasi, dan pelatihan tentang regulasi budaya
keselamatan yang telah dievaluasi
3) Meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan kesadaran nilai
keselamatan pasien dan keselamatan kerja
4) Melakukan pelaporan insiden dan tindak lanjut
5) Melakukan Diskusi Refleksi Kasus (DRK) insiden
6) Survei budaya keselamatan
7) Monitoring dan evaluasi indikator keselamatan
g. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas

Penentuan area prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh
sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk menentukan
area pelayanan yang diprioritas untuk dilakukan perbaikan.
Penentuan prioritas dapat dilakukan dengan salah satu di antara cara berikut
yaitu:
1) Teknik skoring yaitu memberikan skor untuk berbagai parameter tertentu
yang telah ditetapkan.
2) Konsensus yaitu kesepakatan yang disetujui secara bersama-sama
antarkelompok atau individu setelah adanya diskusi yang dilakukan untuk
mendapatkan kesepakatan dalam pengambilan keputusan
No. Dokumen
Parameter yang ditetapkan untuk penentuan prioritas adalah sebagai berikut:

1) Memiliki risiko tinggi (high risk)
2) Sering sekali dilakukan (high volume)
3) Membutuhkan biaya yang besar (high cost)
4) Rawan masalah (problem prone)
5) Efek domino
6) Mampu laksana
Pada tahun 2019, area yang menjadi prioritas di Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang adalah Pelayanan Intensif. Indikator area prioritas
adalah sebagai berikut:
1) Persentase staf di area intensif yang mendapat pelatihan 20 jam/orang
per tahun
2) Pemberi pelayanan unit intensif sesuai kompetensi
3) Pelaksanaan kalibrasi peralatan ukur medis di area intensif yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai ketentuan BPFK
4) Tidak adanya kekosongan obat penting (life saving) di area intensif
5) Kepatuhan petugas area intensif melakukan prosedur kebersihan tangan
berdasarkan anjuran World Health Organization
6) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium untuk area intensif
7) Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di area intensif
8) Dekubitus di area intensif
h. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai
dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan
berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian
pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri.
Pelaksanaan manajemen risiko di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang terbagi menjadi:
1) Manajemen Risiko Klinis
2) Manajemen Risiko Non Klinis
No. Dokumen
i. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Infeksi nosokomial adalah infeksi yang terjadi selama proses perawatan di
rumah sakit atau di fasilitas kesehatan lain, di mana pasien pada tidak ada
infeksi atau tidak dalam masa inkubasi, termasuk infeksi yang di dapat di
rumah sakit tetapi munculnya setelah pasien pulang, juga infeksi pada
petugas kesehatan yang terjadi di pelayanan kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi perlu dipantau secara rutin, sehingga
perlu dilakukan suatu pelaporan yang disebut pelaporan pencegahan dan
pengendalian infeksi. Tujuan dilakukan pelaporan pencegahan dan
pengendalian infeksi adalah untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
j. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan

Survei merupakan pengamatan atau penyelidikan yang kritis untuk
mendapatkan keterangan yang baik terhadap suatu persoalan tertentu.
Terdapat dua jenis survei yang dilakukan di Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang, yakni:
1) Survei kepuasan pelanggan
Salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang adalah dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan sebagai tolok ukur untuk menilai tingkat kualitas
pelayanan. Hasil dari survei kepuasan pelanggan ini akan dapat menjadi
bahan penilaian terhadap unsur pelayanan yang masih perlu perbaikan
dan menjadi pendorong setiap unit penyelenggara pelayanan untuk
meningkatkan kualitas pelayanannya.
Survei kepuasan pelanggan di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang dilakukan dengan menyebarkan kuesioner untuk melakukan
pengukuran umpan balik untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
atas pelayanan yang diterimanya
No. Dokumen
2) Survei kepuasan karyawan

Kinerja yang optimal akan diraih jika produktivitas karyawan sebagai aset
dalam rumah sakit mengalami peningkatan. Dalam upaya meningkatkan
kinerja karyawan, rumah sakit harus dapat memupuk dan mempengaruhi
semangat bekerja para karyawan. Semangat kerja karyawan pada
umumnya sangat dipengaruhi oleh kepuasan kerja karyawan. Informasi
tentang kepuasan kerja karyawan sangat diperlukan dalam menyikapi
keadaan yang terjadi atau yang mungkin akan terjadi di dalam
meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mendapatkan
informasi tentang kepuasan kerja karyawan tersebut perlu dilakukan
survei kepuasan karyawan.
Survei kepuasan karyawan di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang dilakukan dengan menyebarkan kuesioner untuk mengetahui
tingkat kepuasan karyawan selama bekerja di Rumah Sakit Musi Medika
Cendikia Palembang.
k. Pengembangan Sumber Daya Manusia

Pengembangan SDM adalah segala aktivitas yang dilakukan oleh rumah sakit
dalam memfasilitasi pegawai agar memiliki pengetahuan, keahlian, dan sikap
yang dibutuhkan dalam menangani pekerjaan saat ini atau yang akan datang.
Tujuan pengembangan SDM adalah untuk memastikan bahwa rumah sakit
mempunyai pegawai yang berkualitas untuk mencapai tujuan rumah sakit,
serta untuk meningkatkan kinerja di rumah sakit. Pengembangan SDM di
Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang dilakukan untuk
meningkatkan produktivitas kerja, mencapai efisiensi, mengurangi kecelakaan
kerja, meningkatkan pelayanan, memelihara moral pegawai, serta
meningkatkan peluang karir di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang.
Rencana pengembangan SDM yang akan dilakukan pada tahun 2019
meliputi:
No. Dokumen
Januari: Juli:
 JCI Expo  ACLS
 Emergency Nursing (EN)  Pelatihan endoscopy
Perawatan general intensif care unit  Asuhan farmasi klinis
 Pelatihan asesor  Pelatihan pemadam kebakaran
 Pelatihan PPI  Pelatihan K3
Februari:  BHD
 PPGD Perawat Agustus:
 Manajemen ruangan  ATLS
 Manajemen nyeri terintegrasi Perawatan NICU / PICU
 Pelatihan K3  Perawatan geriatric
 BHD  BHD
 Pelatihan Peningkatan Mutu dan September:
Manajemen Risiko  CSSD
Maret:  Hemodialisa
 PPGD Dokter  Manajemen kamar bedah
 BNLS  Manajemen laktasi
 SP2KP  Pelatihan K3
 Pelayanan Prima  BHD
 Pelatihan Keselamatan Pasien Oktober:
 Re-edukasi orientasi PPDS  Plaebotomi
April: Pelatihan 12 core kompetensi perawat
 Pelatihan Perawatan Luka  Manajemen TB DOT
 Manajemen Bencana  Manajemen pengarsipan
 Pelatihan K3  Ponek
 BHD  Pelatihan K3
Mei:  BHD
 BTCLS November:
 Penatalaksanaan kemoterapi  Pelatihan Clinical instruktur
 Manajemen pengisian RM  Manajemen pengelolaan darah
 BHD  Asuhan gizi berstandar
Juni:  Imunisasi pada anak
 Resusitasi bayi Desember:
 Pelatihan Keselamatan Pasien  MOT
 BHD
l. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus

PDCA
Perbaikan berkelanjutan pada dasarnya adalah pengendalian mutu layanan
dan proses kegiatan di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang.
Perbaikan berkelanjutan mengacu pada pendekatan sistem dan siklus PDCA.
Pendekatan sistem adalah upaya pemecahan masalah yang dilakukan
dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan melakukan
analisis secara sistem untuk memahami hubungan bagian dengan bagian
lain dalam masalah tersebut, serta kaitan antar masalah, sedangkan siklus
PDCA merupakan panduan untuk proses perbaikan kualitas (quality
improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke
keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh unit kerja dengan
memutar siklus “Plan-Do-Check-Action” (PDCA).
No. Dokumen
m. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways

Panduan Praktik Klinik adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang
didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter
dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya tentang tata laksana penyakit atau
kondisi klinis yang spesifik yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas
setempat. Tujuan dari penyusunan Panduan Praktik Klinik adalah untuk
meningkatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan
tertentu, mengurangi intervensi yang tidak perlu/berbahaya, memberikan opsi
pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal, memberikan opsi
pengobatan dengan risiko terkecil, serta tata laksana pengobatan dengan
biaya yang memadai.
Panduan Praktik Klinik dapat dibuat rincian langkah demi langkah dengan
Clinical pathway. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada
pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway adalah rencana penatalaksanaan
pasien yang bersifat multidisiplin, berisi detail langkah-langkah penanganan
seorang pasien mulai masuk RS sampai dengan keluar RS.
Clinical Pathway yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Tahun 2019
meliputi 5 area prioritas, yakni:
1) Respiratory Distress of Newborn
2) Congestive Heart Failure
3) Malignant Neoplasm of Ovary
4) Malignant Neoplasm of Bronchus or Lung
5) Non Hodgkin’s Lymphoma
n. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak

Kontrak adalah perikatan atau perjanjian secara tertulis antara Rumah Sakit
Musi Medika Cendikia Palembang dengan pihak lain. Kontrak dibagi menjadi
dua, yakni kontrak klinis dan kontrak manajerial.
No. Dokumen
Kontrak klinis adalah perikatan atau perjanjian secara tertulis antara Rumah
Sakit Musi Medika Cendikia Palembang dengan pihak lain di bidang
pelayanan kesehatan. Kontrak klinis meliputi:
1) Kontrak bantuan tenaga kesehatan
2) Kontrak dokter tamu
3) Kontrak kerja praktik mandiri atau dokter mitra
4) Kontrak pemeriksaan kesehatan untuk karyawan institusi lain
5) Kontrak penyediaan fasilitas kesehatan
6) Kontrak pemeriksaan penunjang kesehatan
Kontrak manajerial adalah perikatan atau perjanjian secara tertulis antara
Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Hoesin Palembang dengan pihak lain di
bidang manajemen. Kontrak manajerial meliputi:
1) Kontrak pemanfaatan lahan
2) Kontrak pengelolaan limbah
3) Kontrak pendidikan, pelatihan, dan penelitian
4) Kontrak promosi kesehatan dan kerohanian
5) Kontrak kehumasan
6) Kontrak pengadaan barang/jasa
Kontrak wajib memperhatikan aspek peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, risiko, pengendalian dan pencegahan infeksi, keamanan dan
kenyamanan, serta mengacu pada ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Terkait dengan kontrak dimaksud maka agar kualitas tetap terpantau
diperlukan suatu kegiatan monitoring dan evaluasi dengan alat ukur sesuai
standar item kontrak. Monitoring dilakukan untuk menjamin agar tahapan-
tahapan pekerjaan dapat terlaksana dengan baik dan mencapai tujuan yang
diharapkan, sedangkan evaluasi kontrak dilakukan untuk melihat apakah
kegiatan kerjasama dipandang perlu/layak untuk dilanjutkan atau tidak.
Kontrak dapat dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat
penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat diperbaiki atau tidak dapat
disepakati. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak klinis dilakukan
secara berkala oleh Bidang Pelayanan Medik, sedangkan monitoring dan
evaluasi pelaksanaan kontrak manajerial dilakukan secara berkala oleh
No. Dokumen
Bagian Umum. Khusus untuk kontrak pengadaan barang/jasa, monitoring

dan evaluasi dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen.
o. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja

Kinerja adalah gambaran mengenai sejauh mana keberhasilan atau
kegagalan organisasi dalam menjalankan tugas dan fungsi pokoknya dalam
rangka mewujudkan sasaran, tujuan, visi, dan misinya. Pengukuran kinerja
diperlukan untuk mengetahui pencapaian target yang telah ditetapkan.
Pengukuran kinerja menggambarkan seberapa baik suatu kinerja telah
diselesaikan dengan biaya, waktu, dan kualitas yang optimal. Penilaian
kinerja di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang meliputi:
1) Penilaian kinerja individu
Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja
masing-masing individu atau staf dalam mencapai target kerja yang telah
ditentukan. Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya
akan diberikan hasil evaluasi terhadap karyawan yang bersangkutan
sebagai dasar tindak lanjut.
Penilaian kinerja individu dilakukan oleh setiap unit kerja berdasarkan
Sasaran Kerja Pegawai (SKP) yang telah dibuat. Penilaian SKP terdiri
dari penilaian terhadap uraian tugas jabatan yang diemban dan uraian
tugas tambahan yang dijalankan. Penilaian ini dilakukan setahun sekali
dan dikoordinasikan oleh Bagian Sumber Daya Manusia (SDM) untuk
selanjutnya dikirim ke Kementrian kesehatan RI.
2) Penilaian kinerja unit
Penilaian kinerja unit dilakukan setiap 3 bulan sekali oleh Tim Penilai
Kinerja berdasarkan Panduan Penilaian Kinerja Unit yang dibuat.
No. Dokumen
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang adalah sebagai berikut:

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan Akreditasi Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:
1) Sosialisasi standar akreditasi
2) Melakukan pakta integritas, melakukan workshop akreditasi, mengundang
pembicara
3) Pembentukan tim dan pokja akreditasi
4) Mempelajari dan menjabarkan standar akreditasi
5) Perbaikan regulasi, revisi dokumen, perbaikan fasilitas, edukasi, dan
pelatihan - pelatihan
6) Monitoring implementasi pedoman, panduan, program, kebijakan, dan
SPO
7) Studi banding ke RS lain
8) Bimbingan teknis / pendampingan
9) Survey akreditasi

Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan RS meliputi
1) Monitoring dan evaluasi indikator manajemen
2) Monitoring dan evaluasi indikator area klinis
3) Monitoring dan evaluasi indikator international library
4) Monitoring dan evaluasi indikator keselamatan pasien
Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator
mutu layanan RS adalah sebagai berikut:
1) Mengeluarkan ketentuan sistem monitoring dan evaluasi
2) Membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi di setiap unit kerja
3) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
4) Pengumpulan dan validasi data
5) Rekapitulasi dan analisa data
6)
No. Dokumen
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan 29 April 2019
Halaman 22 dari 44
6) Rapat koordinasi
7) Penyusunan laporan
8) Penyampaian hasil analisis ke Direksi dan seluruh unit terkait

Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan unit kerja meliputi
Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi adalah
sebagai berikut:
1) Pengumpulan data
3) Rapat koordinasi
5) Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh unit terkait
d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan pelaporan insiden keselamatan
pasien adalah sebagai berikut:
1) Mengeluarkan ketentuan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
2) Membentuk Tim Keselamatan Pasien
3) Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden

4) Analisa insiden serta mengembangkan solusi
5) Rapat Koordinasi
No. Dokumen
Halaman 23 dari 44
f. Membangun Budaya Keselamatan

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan membangun budaya keselamatan
No Kegiatan / Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan Kegiatan
1 Melakukan kegiatan ronde manajemen Berkoordinasi dengan unit yang terkait
(contoh: Komite Mutu dan Keselamatan,
tim KP, tim PPI, dan tim K3)
2 Melakukan sosialisasi, edukasi, dan Sosialisasi kebijakan / program / SPO atau
pelatihan tentang regulasi budaya regulasi lain yang terkait budaya
keselamatan yang telah dievaluasi keselamatan dengan berkoordinasi dengan
unit terkait
3 Meningkatkan pengetahuan, Edufair/seminar/pelatihan yang terkait
kemampuan dan kesadaran nilai dengan keselamatan pasien dan
keselamatan pasien dan keselamatan keselamatan kerja serta manajemen risiko
kerja
4 Melakukan pelaporan insiden dan Sosialisasi/pelatihan/ seminar tentang
tindak lanjut pelaporan insiden
-Pencatatan dan pelaporan insiden
-Analisa insiden serta mengembangkan
solusi
-Rapat koordinasi
5 Melakukan Diskusi Refleksi Kasus Koordinasi dengan unit yang terkait
(DRK) insiden dengan insiden
6 Survei budaya keselamatan -Membuat jadwal survei
-Membentuk tim riset / survei terpadu
-Melaksanakan survei
-Membuat laporan hasil survei
7 Monitoring dan evaluasi indikator -Penentuan indikator
Keselamatan -Pengumpulan data
-Rekapitulasi dan analisa data
-Rapat koordinasi
-Penyusunan laporan
-Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh
unit terkait
g. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas

Cara penentuan prioritas dapat dilakukan dengan salah satu di antara cara
berikut yaitu:
No. Dokumen
PASIEN Disetujui oleh Direktur Utama
Halaman 24 dari 44
Setelah area prioritas telah ditentukan, maka perlu dilakukan pemantauan

terhadap area prioritas tersebut. Pemantauan area prioritas dapat dilakukan
dengan melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator area prioritas.
area prioritas adalah sebagai berikut:
5) Rapat koordinasi
h. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah proses identifikasi, analisis, penilaian, dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua
jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level.
Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan manajemen risiko klinis adalah
sebagai berikut:
1) Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk tim
2) Buat alur proses & brainstorming modus kegagalan / failure mode
3) Menentukan dampak / effects
4) Prioritas modus kegagalan
5) Identifikasi penyebab / causes
6) Redesain proses
7) Analisa dan uji coba proses
8) Implementasi & monitor proses baru
Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan manajemen risiko non klinis adalah
sebagai berikut:
1) Identifikasi risiko
2) Penentuan kemungkinan terjadinya risiko
3) Penentuan dampak terjadinya risiko
4) Penentuan status risiko
No. Dokumen
Halaman 25 dari 44
5) Penentuan peta risiko

6) Respon terhadap risiko
7) Informasi kepada pimpinan
i. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi adalah sebagai berikut:
Surveilan infeksi nosokomial dilakukan secara terus menerus setiap hari oleh
IPCLN (Infection Prevention Control Link Ners) yang ada di ruangan
bersama-sama dengan IPCN (Infection Prevention Control Ners) sebagai
koordinator pencegahan infeksi di Instalasi yang fokus pengamatannya untuk
kejadian infeksi luka operasi, infeksi saluran kemih, infeksi aliran darah
primer, kejadian pneumonia akibat pemakaian ventilator dan kejadian
dekubitus. Hasil surveilan infeksi nosokomial tersebut harus dilaporkan
kepada Direksi setiap bulan secara rutin.

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan survei kepuasan pelanggan dan
karyawan adalah sebagai berikut:
1) Membuat program, jenis, dan jadwal survei
2) Membentuk tim riset / survei terpadu
3) Melaksanakan survei
4) Rekapitulasi hasil survey
5) Analisis hasil survei
6) Membuat laporan hasil survei
7) Penyampaian laporan ke Direksi dan unit terkait
k. Pengembangan Sumber Daya Manusia

Cara pelaksanaan kegiatan pengembangan SDM adalah sebagai berikut:
1) Perencanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
2) Pengajuan proposal kegiatan kepada Direktur Utama
3) Persiapan pelaksanaan kegiatan yang disetujui
4) Pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
No. Dokumen
MUTU DAN KESELAMATAN Tgl. Pemberlakuan 29 april 2019
Halaman 26 dari 44
5) Evaluasi pelaksanaan kegiatan

6) Pembuatan laporan kegiatan
l. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus

PDCA
Langkah – langkah analisa sistem:
1) Tentukan input dan output dasar dari sistem
2) Tentukan proses yang dilakukan di tiap-tiap tahap
3) Rancang perbaikan sistem dan lakukan pengujian
4) Buat rencana kerja dan penunjukkan tenaga
5) Implementasikan dan penilaian terhadap sistem yang baru
Langkah-langkah dalam siklus PDCA adalah sebagai berikut:

1) Plan
 Identifikasi masalah

 Mencari penyebab masalah

 Mencari penyebab utama

 Merencanakan tindakan perbaikan

2) Do = Melaksanakan tindakan perbaikan:
3) Check = Memeriksa hasil / akibat pelaksanaan:
4) Action = Mengambil tindakan yang tepat:
m. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways

Langkah – langkah penggunaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical
Pathways adalah sebagai berikut:
1) Menyusun Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways
2) Menerapkan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways dalam
memberikan asuhan klinik
3) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical
Pathways
No. Dokumen
Halaman 27 dari 44
n. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kerjasama

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kontrak kerjasama adalah sebagai berikut:
2) Monitoring pelaksanaan kontrak kerjasama
3) Penggunaan hasil monitoring sebagai bahan evaluasi
4) Evaluasi kontrak kerjasama dengan merujuk pada ketentuan yang telah
dibuat dan disepakati bersama.
5) Apabila berdasarkan hasil evaluasi kegiatan kerjasama dipandang perlu/
layak untuk dilanjutkan maka kerjasama dapat diteruskan/ diperpanjang
kembali. Namun kerjasama dapat dihentikan oleh salah satu pihak
apabila terdapat penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat
diperbaiki atau tidak dapat disepakati.
o. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi penilaian
kinerja adalah sebagai berikut:
1) Pengumpulan data
3) Rapat koordinasi
Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh unit terkait
No. Dokumen
9) Rapat koordinasi
d. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja

Monitoring dan evaluasi indikator mutu layanan unit kerja meliputi
Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi adalah
sebagai berikut:
6) Pengumpulan data
8) Rapat koordinasi
e. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan pelaporan insiden keselamatan
pasien adalah sebagai berikut:
1) Mengeluarkan ketentuan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
2) Membentuk Tim Keselamatan Pasien
No. Dokumen
6) Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden
7) Analisa insiden serta mengembangkan solusi
8) Rapat Koordinasi
g. Membangun Budaya Keselamatan

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan membangun budaya keselamatan
No Kegiatan / Rincian Kegiatan Cara Pelaksanaan Kegiatan
1 Melakukan kegiatan ronde manajemen Berkoordinasi dengan unit yang terkait
(contoh: Komite Mutu dan Keselamatan,
tim KP, tim PPI, dan tim K3)
2 Melakukan sosialisasi, edukasi, dan Sosialisasi kebijakan / program / SPO atau
pelatihan tentang regulasi budaya regulasi lain yang terkait budaya
keselamatan yang telah dievaluasi keselamatan dengan berkoordinasi dengan
unit terkait
3 Meningkatkan pengetahuan, Edufair/seminar/pelatihan yang terkait
kemampuan dan kesadaran nilai dengan keselamatan pasien dan
keselamatan pasien dan keselamatan keselamatan kerja serta manajemen risiko
kerja
4 Melakukan pelaporan insiden dan Sosialisasi/pelatihan/ seminar tentang
tindak lanjut pelaporan insiden
-Pencatatan dan pelaporan insiden
-Analisa insiden serta mengembangkan
solusi
-Rapat koordinasi
5 Melakukan Diskusi Refleksi Kasus Koordinasi dengan unit yang terkait
(DRK) insiden dengan insiden
6 Survei budaya keselamatan -Membuat jadwal survei
-Membentuk tim riset / survei terpadu
-Melaksanakan survei
-Membuat laporan hasil survei
7 Monitoring dan evaluasi indikator -Penentuan indikator
keselamatan -Pengumpulan data
-Rekapitulasi dan analisa data
-Rapat koordinasi
-Penyusunan laporan
-Penyampaian hasil ke Direksi dan seluruh
unit terkait
h. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas

Cara penentuan prioritas dapat dilakukan dengan salah satu di antara cara
berikut yaitu:
No. Dokumen
Setelah area prioritas telah ditentukan, maka perlu dilakukan pemantauan

terhadap area prioritas tersebut. Pemantauan area prioritas dapat dilakukan
dengan melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator area prioritas.
area prioritas adalah sebagai berikut:
12) Rapat koordinasi
i. Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah proses identifikasi, analisis, penilaian, dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua
jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level.
Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan manajemen risiko klinis adalah
sebagai berikut:
1) Pilih proses berisiko tinggi dan bentuk tim
2) Buat alur proses & brainstorming modus kegagalan / failure mode
3) Menentukan dampak / effects
4) Prioritas modus kegagalan
5) Identifikasi penyebab / causes
6) Redesain proses
7) Analisa dan uji coba proses
8) Implementasi & monitor proses baru
Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan manajemen risiko non klinis adalah
sebagai berikut:
5) Identifikasi risiko
6) Penentuan kemungkinan terjadinya risiko
7) Penentuan dampak terjadinya risiko
8) Penentuan status risiko
No. Dokumen
8) Penentuan peta risiko

9) Respon terhadap risiko
10) Informasi kepada pimpinan
l. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi adalah sebagai berikut:
Surveilan infeksi nosokomial dilakukan secara terus menerus setiap hari oleh
IPCLN (Infection Prevention Control Link Ners) yang ada di ruangan
bersama-sama dengan IPCN (Infection Prevention Control Ners) sebagai
koordinator pencegahan infeksi di Instalasi yang fokus pengamatannya untuk
kejadian infeksi luka operasi, infeksi saluran kemih, infeksi aliran darah
primer, kejadian pneumonia akibat pemakaian ventilator dan kejadian
dekubitus. Hasil surveilan infeksi nosokomial tersebut harus dilaporkan
kepada Direksi setiap bulan secara rutin.
m. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan survei kepuasan pelanggan dan
karyawan adalah sebagai berikut:
1) Membuat program, jenis, dan jadwal survei
2) Membentuk tim riset / survei terpadu
3) Melaksanakan survei
4) Rekapitulasi hasil survey
5) Analisis hasil survei
6) Membuat laporan hasil survei
7) Penyampaian laporan ke Direksi dan unit terkait
n. Pengembangan Sumber Daya Manusia

Cara pelaksanaan kegiatan pengembangan SDM adalah sebagai berikut:
1) Perencanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
2) Pengajuan proposal kegiatan kepada Direktur
3) Persiapan pelaksanaan kegiatan yang disetujui
4) Pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
No. Dokumen
7) Evaluasi pelaksanaan kegiatan

8) Pembuatan laporan kegiatan
m. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus

PDCA
Langkah – langkah analisa sistem:
1) Tentukan input dan output dasar dari sistem
2) Tentukan proses yang dilakukan di tiap-tiap tahap
3) Rancang perbaikan sistem dan lakukan pengujian
4) Buat rencana kerja dan penunjukkan tenaga
5) Implementasikan dan penilaian terhadap sistem yang baru
Langkah-langkah dalam siklus PDCA adalah sebagai berikut:

5) Plan
 Identifikasi masalah

 Mencari penyebab masalah

 Mencari penyebab utama

 Merencanakan tindakan perbaikan

6) Do = Melaksanakan tindakan perbaikan:
7) Check = Memeriksa hasil / akibat pelaksanaan:
8) Action = Mengambil tindakan yang tepat:
n. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways

Langkah – langkah penggunaan Panduan Praktik Klinik dan ClinicalPathways
1) Menyusun Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways
2) Menerapkan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways dalam
memberikan asuhan klinik
3) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan
ClinicalPathways
No. Dokumen
p. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kerjasama

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kontrak kerjasama adalah sebagai berikut:
2) Monitoring pelaksanaan kontrak kerjasama
3) Penggunaan hasil monitoring sebagai bahan evaluasi
4) Evaluasi kontrak kerjasama dengan merujuk pada ketentuan yang telah
dibuat dan disepakati bersama.
5) Apabila berdasarkan hasil evaluasi kegiatan kerjasama dipandang perlu/
layak untuk dilanjutkan maka kerjasama dapat diteruskan/ diperpanjang
kembali. Namun kerjasama dapat dihentikan oleh salah satu pihak
apabila terdapat penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat
diperbaiki atau tidak dapat disepakati.
q. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja

Langkah – langkah pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi penilaian
kinerja adalah sebagai berikut:
1) Pengumpulan data
3) Rapat koordinasi
No. Dokumen
6. SASARAN
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan program. Sasaran dari setiap kegiatan dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut:

Sasaran dari program Akreditasi Rumah Sakit adalah RS Musi Medika
Cendikia Palembang adalah mendapatkan sertifikat terakreditasi Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS)

1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Manajemen
Sasaran Indikator Manajemen adalah sebagai berikut:
No. Jenis Indikator Target
Pengadaan Rutin Peralatan
Kesehatan Dan Obat Penting Tidak adanya kekosongan obat
1 100%
Untuk Memenuhi Kebutuhan kemoterapi
Pasien
Pelaporan Aktivitas Yang
Pengumpulan laporan insiden
2 Diwajibkan Oleh Peraturan 100%
ke KKPRS
Perundang-Undangan
3 Manajemen Risiko Pembuatan FMEA 1
Manejemen Penggunaan
4 Utilisasi alat canggih ≥80%
Sumber Daya
Harapan Dan Kepuasan Pasien Kepuasan pelanggan di rumah
5 ≥80%
Dan Keluarga sakit
6 Harapan Dan Kepuasan Staf Kepuasan karyawan ≥80%
Tersedianya gambaran
Demografi Pasien Dan
7 demografi pasien untuk penyakit 100%
Diagnosis Klinis
KLB dan wabah
Rasio PNBP Terhadap Biaya
8 Manajemen Keuangan ≥40%
Operasional
Pencegahan Dan Pengendalian
Pelaksanaan kalibrasi peralatan
Dari Kejadian Yang Dapat
ukur medis yang dilaksanakan
9 Menimbulkan Masalah Bagi 100%
tepat waktu sesuai ketentuan
Keselamatan Pasien, Keluarga
BPFK
Pasien Dan Staf
No. Dokumen
2) Monitoring dan Evaluasi Indikator Area Klinis

Sasaran Indikator Area Klinis adalah sebagai berikut:
Pengkajian assesmen awal 1 x
1 Asesment Pasien 100%
24 jam
Waktu lapor hasil tes kritis
2 Pelayanan Laboratorium 100%
laboratorium
Pelaksanaan ekspertisi hasil
3 Pelayanan Radiologi 100%
radiologi
4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif 2 hari
Pemberian aspirin pada pasien
Penggunaan Antibiotika dan
5 AMI dalam waktu 24 jam sejak 100%
Obat Lainnya
MRS
Tidak adanya kejadian
6 Kesalahan Medikasi & KNC 100%
kesalahan pemberian obat
Tidak adanya kejadian vagal
7 Penggunaan Anestesi & Sedasi 100%
reflek pada tindakan intubasi
Penggunaan Darah & Produk Pemenuhan kebutuhan darah
8 100%
Darah bagi setiap pelayanan transfusi
Ketersediaan Isi dan Kelengkapan Pengisian Rekam
9 Penggunaan Rekam Medis Medik 24 Jam Setelah Selesai 100%
Pasien Pelayanan
Pemberian antibiotic profilaksis
10 PPI, Surveilance, Lap satu jam sebelum insisi operasi 100%
pada pasien hip arthroplasty
Evaluasi kelengkapan pengisian
11 Riset Klinis informed consent penelitian di 100%
rekam medic pasien
3) Monitoring dan Evaluasi Indikator International Library

Sasaran Indikator International Library adalah sebagai berikut:
Pasien atrial fibrillation / flutter
1 Stroke (STK) mendapatkan terapi 100%
antikoagulan
Pemberian penghambat ACE
atau ARB pada pasien LVSD
2 Heart Failure (HF) 100%
rawat inap saat pasien pulang
dari rumah sakit
3 satu jam sebelum insisi operasi 100%
Project (SCIP)
pada pasien hip arthroplasty
Pemberian aspirin pada pasien
Acute Myocardial Infarction
4 AMI dalam waktu 24 jam sejak 100%
(AMI)
MRS
5 satu jam sebelum insisi operasi 0%
Project (SCIP)
pada pasien knee arthroplasty
No. Dokumen
4) Monitoring dan Evaluasi Indikator Keselamatan Pasien
Sasaran Indikator Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut:

Pelaksanaan identifikasi pasien
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
rawat inap
Verifikasi SBAR untuk obat high
2 100%
alert
Peningkatan Komunikasi Yang Waktu lapor hasil tes kritis
3 100%
Efektif radiologi
Kelengkapan pengisian lembar
4 100%
serah terima pasien kritis
Pelaksanaan pemberian label
5 100%
Peningkatan Keamanan Obat obat LASA
Yang Perlu Diwaspadai Pelaksanaan pemberian label
6 100%
untuk elektrolit pekat
Pelaksanaan site marking 1 x 24
7 jam sebelum pelaksanaan 100%
Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi operasi elektif
Evaluasi kelengkapan pengisian
8 100%
surgical safety checklist
Kepatuhan petugas melakukan
Pengurangan Risiko Infeksi prosedur cuci tangan
9 100%
Terkait Pelayanan Kesehatan berdasarkan anjuran World
Health Organization
10 Pengurangan Risiko Jatuh Angka kejadian pasien jatuh 0%

Sasaran Indikator Kinerja RS adalah sebagai berikut:
a) Aspek Keuangan
No. Subaspek / Indikator Skor
I Rasio Keuangan 19
1 Rasio Kas (Cash Ratio) 2
2 Rasio Lancar (Current Ratio) 2,5
3 Periode Penagihan Piutang (Collection Period) 2
4 Perputaran Aset Tetap (Return on Fixed Asset) 2
5 Imbalan atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset) 2
6 Imbalan Ekuitas (Return on Equity) 2
7 Perputaran Persediaan (Inventory Turnover) 2
8 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional 2,5
9 Rasio Subsidi Biaya Pasien 2
II Kepatuhan Pengelolaan Keuangan BLU 11
1 Rencana Bisnis dan Anggaran Definitif 2
2 Laporan Keuangan Berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan 2
3 Surat Perintah Pengesahan Pendapatan dan Belanja BLU 2
4 Tarif Layanan 1
5 Sistem Akuntansi 1
6 Persetujuan Rekening 0,5
7 SPO Pengelolaan Kas 0,5
8 SPO Pengelolaan Piutang 0,5
No. Dokumen
9 SPO Pengelolaan Utang 0,5

10 SPO Pengadaaan Barang dan Jasa 0,5
11 SPO Pengelolaan Barang Inventaris 0,5
Jumlah Skor Aspek Keuangan (I+II) 30
b) Aspek Pelayanan
I Layanan 35
a. Pertumbuhan Produktivitas 18
1 Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan 2
2 Pertumbuhan Rata-rata Kunjungan Gawat Darurat 2
3 Pertumbuhan Hari Perawatan Rawat Inap 2
4 Pertumbuhan Pemeriksaan Radiologi 2
5 Pertumbuhan Pemeriksaan Laboratorium 2
6 Pertumbuhan Operasi 2
7 Pertumbuhan Rehabilitasi Medik 2
8 Pertumbuhan Peserta Didik Pendidikan Kedokteran 2
9 Pertumbuhan Penelitian yang Dipublikasikan 2
b. Efisiensi Pelayanan 14
1 Kelengkapan Rekam Medik 24 Jam Selesai Pelayanan 2
2 Pengembalian Rekam Medik 2
3 Angka Pembatalan Operasi 2
4 Angka Kegagalan Hasil Radiologi 2
5 Penulisan Resep sesuai Formularium 2
6 Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium 2
7 Bed Occupancy Rate (BOR) 2
c. Pertumbuhan Pembelajaran 3
1 Rata-rata Jam Pelatihan Karyawan 1
2 Persentase Dokter Pendidik Klinis yang Mendapatkan TOT 1
3 Program Reward and Punishment 1
II Mutu dan Manfaat kepada Masyarakat 35

a. Mutu Pelayanan 14
1 Emergency Response Time Rate 2
2 Waktu Tunggu Rawat Jalan 2
3 Average Length of Stay (AvLOS) 2
4 Kecepatan Pelayanan Resep Obat Jadi 2
5 Waktu Tunggu Sebelum Operasi 2
6 Waktu Tunggu Hasil Laboratorium 2
7 Waktu Tunggu Hasil Radiologi 2
b. Mutu Klinik 12
1 Angka Kematian di Gawat Darurat 2
2 Angka Kematian ≥ 48 jam 2
3 Post Operative Death Rate 2
4 Angka Infeksi Nosokomial 4
5 Angka Kematian Ibu di Rumah Sakit 2
c. Kepedulian kepada Masyarakat 4

1 Pembinaan kepada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Sarana 1
Kesehatan Lainnya
2 Penyuluhan Kesehatan 1
No. Dokumen
Halaman 38 dari 44
3 Rasio Tempat Tidur Kelas III 2

d. Kepuasan Pelanggan 2
1 Penanganan Pengaduan/Komplain 1
2 Kepuasan Pelanggan 1
e. Kepedulian terhadap Lingkungan 3
1 Kebersihan Lingkungan (Program Rumah Sakit Berseri) 2
2 Proper Lingkungan 1
Jumlah Skor Aspek Pelayanan (I+II) 70

No. Jenis Indikator Sasaran

Pelayanan
1 Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life 1. 100%
saving anak dan dewasa
2. Jam buka Pelayanan Gawat 2. 24 Jam
Darurat
3. Pemberi pelayanan kegawat- 3. 100%
daruratan yang bersertifikat
yang masih berlaku ATLS /
BTLS / ACLS / PPGD
4. Ketersediaan tim 4. Satu tim
penanggulangan bencana
5. Waktu tanggap pelayanan 5. ≤ 5 menit terlayani
dokter di Gawat Darurat setelah pasien
dating
6. Kepuasan pelanggan 6. ≥ 70%
7. Kematian pasien ≤ 24 jam 7. ≤ 2 ‰ (pindah ke
pelayanan rawat
inap setelah 8 jam
8. Tidak adanya pasien yang 8. 100%
diharuskan membayar uang
muka
2 Rawat Jalan 1. Dokter pemberi pelayanan di 1. 100% Dokter

Poliklinik Spesialis Spesialis
2. Ketersediaan pelayanan 2. Klinik Anak,
Penyakit Dalam,
Kebidanan dan
Bedah
3. Jam buka pelayanan 3. 08.00 s/d 13.00
setiap hari kerja
kecuali Jum’at
08.00 – 11.00
4. Waktu tunggu di rawat jalan 4. ≤ 60 menit
6. (6a.) Penegakan diagnosis TB 6. (6a.) ≥60%
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
(6b.) Terlaksananya kegiatan (6b.) ≥ 60%
pencatatan dan pelaporan TB di
RS
No. Dokumen
Halaman 39 dari 44

Pelayanan
3 Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan rawat inap 1. Dokter Spesialis,
Perawat Minimal
D-3
2. Dokter penanggung jawab 2. 100%
pasien rawat inap
3. Ketersediaan pelayanan rawat 3. Anak, Pen. Dalam,
inap Kebidanan, Bedah
4. Jam visite dokter spesialis 4. 08.00 – 14.00
setiap hari kerja
5. Kejadian infeksi pasca operasi 5. ≤ 1,5%
6. Kejadian infeksi nosokomial 6. ≤ 1,5%
7. Tidak adanya kejadian pasien 7. 100%
jatuh yang berakibat kecacatan /
kematian
8. Kematian pasien > 48 jam 8. ≤ 0,24%
9. Kejadian pulang paksa 9. ≤ 5%
10. Kepuasan pelanggan Rawat 10. ≥ 90%
inap TB:
11. (11a.) Penegakan diagnosis TB 11. (11a.) 100%
melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
(11b.) Terlaksananya kegiatan (11b.) 100%
pencatatan dan pelaporan TB di
RS
4 Bedah Sentral 1. Waktu tunggu operasi elektif 1. ≤ 2 hari
2. Kejadian kematian di meja 2. ≤ 1 hari
operasi
3. Tidak adanya kejadian operasi 3. 100%
salah sisi
4. Tidak adanya kejadian operasi 4. 100%
salah orang
5. Tidak adanya kejadian salah 5. 100%
tindakan pada operasi
6. Tidak adanya kejadian 6. 100%
tertinggalnya benda asing / lain
pada tubuh pasien setelah
operasi
7. Komplikasi anestesi karena 7. ≤ 6%
overdosis, reaksi anestesi dan
salah penempatan endotracheal
tube
5 Persalinan dan 1. Kejadian kematian ibu karena 1a. Perdarahan ≤ 1%
Perinatalogi persalinan 1b. Preeklampsia ≤
30%
1c. Sepsis ≤ 0,2%
2. Pemberi pelayanan persalinan 2a. Dr.Sp.OG
normal 2b. Dr. Umum terlatih
(Asuhan
Persalinan
Normal)
3. Pemberi pelayanan persalinan 3. Tim PONEK yang
dengan penyulit terlatih
4. Pemberi pelayanan persalinan 4. Dr. Sp.OG, Dr.
dengan tindakan operasi Sp.A, Dr. Sp.An
5. Kemampuan menangani BBLR 5. 100%
1500 – 2500 gr
No. Dokumen
Halaman 40 dari 44

Pelayanan
6. Pertolongan persalinan melalui 6. ≤ 20%
seksio cesaria
7. Keluarga Berencana:
a. Persentase KB (vasektomi & 7a. 100%
tubektomi) yang dilakukan oleh
tenaga kompeten dr.SpOG,
dr.Sp.B, dr.Sp.U, dokter umum
terlatih
b. Persentase peserta KB mantap 7b. 100%
yang mendapat konseling KB
mantap oleh bidan terlatih
6 Intensif 1. Rata-rata pasien yang kembali 1. ≤ 3%

ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
2. Pelayanan Unit Intensif 2a. Dr. Sp.An dan
dokter spesialis
sesuai dengan
kasus yang
ditangani
2b.100% Perawat
minimal D-3
dengan sertifikat
Perawat mahir ICU
/ setara (D-4)
7 Radiologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. ≤ 3 jam

thorax foto
2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.Rad
3. Kejadian kegagalan pelayanan 3. Kerusakan foto ≤
rontgen 2%
8 Lab. Patologi 1. Waktu tunggu hasil pelayanan 1. ≤ 140 menit (kimia

Klinik laboratorium darah dan darah
rutin)
2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter Sp.PK
3. Tidak adanya kesalahan 3. 100%
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
9 Rehabilitasi 1. Kejadian drop out pasien 1. ≤ 50%

Medik terhadap pelayanan rehabilitasi
medik
kesalahan tindakan rehabilitasi
medic
10 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan obat 1. Obat jadi ≤ 30
jadi dan racikan menit, racikan ≤ 60
2. Tidak adanya kejadian menit
kesalahan pemberian obat 2. 100%
4. Penulisan resep sesuai 4. 100%
formularium
No. Dokumen
Halaman 41 dari 44

Pelayanan
11 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1. ≥ 90%
makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak 2. ≤ 20%
termakan oleh pasien
kesalahan pemberian diet
12 Transfusi 1. Kebutuhan darah bagi setiap 1. 100% terpenuhi

Darah pelayanan transfusi
2. Kejadian reaksi tranfusi 2. ≤ 0,01%
13 Pelayanan 1. Pelayanan terhadap pasien 1. 100% terpenuhi

Gakin Gakin yang datang ke RS
14 Rekam Medik / 1. Kelengkapan pengisian RM 24 1. 100%

RM jam setelah pelayanan
2. Kelengkapan informed concent 2. 100%
setelah mendapat informasi
jelas
3. Waktu penyediaan dokumen 3. ≤ 10 menit
RM pelayanan rawat jalan
4. Waktu penyediaan dokumen 4. ≤ 15 menit
RM pelayanan rawat inap
15 Pengelolaan 1. Baku mutu limbah cair 1. BOD (< 30 mg/L),
Limbah COD (< 80 mg.L),
TSS (< 30 mg/L),
pH (6 – 9)
2. 100%
2. Pengelolaan limbah padat
infeksius sesuai dengan aturan
16 Administrasi 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil 1. 100%
dan pertemuan direksi
Manajemen 2. Kelengkapan laporan 2. 100%
akuntabilitas kinerja
3. Ketepatan waktu pengusulan 3. 100%
kenaikan pangkat
4. Ketepatan waktu pengurusan 4. 100%
gaji berkala
5. Karyawan yang mendapat 5. ≥ 60%
pelatihan min 20 jam setahun
6. Cost recovery 6. ≥ 40%
7. Ketepatan waktu penyusunan 7. 100%
laporan keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian 8. ≤ 2 jam
informasi tentang tagihan
pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian 9. 100%
imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu
17 Ambulance / 1. Waktu pelayanan ambulance / 1. 24 jam
Kereta kereta jenazah
Jenazah 2. Kecepatan memberikan 2. ≤ 30 menit
pelayanan ambulance / kereta
jenazah di RS
3. Response time pelayanan 3. Sesuai ketentuan
ambulance daerah
No. Dokumen
Halaman 42 dari 44

Pelayanan
18 Pemulasaraan Waktu tanggap (response time) ≤ 2 jam
Jenazah pelayanan pemulasaraan jenazah
19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi 1. ≤ 80%

Pemeliharaan kerusakan alat
Sarana RS 2. Ketepatan waktu pemeliharaan 2. 100%
alat
3. Peralatan laboratorium dan alat 3. 100%
ukur yang terkaliberasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan
kaliberasi
20 Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian linen 1. 100%

Laundry yang hilang
2. Ketepatan waktu penyediaan 2. 100%
linen untuk ruang rawat inap
21 Pencegahan 1. Ada anggota Tim PPI yang 1. ≥ 75%

dan terlatih
Pengendalian 2. Tersedia APD di setiap instalasi 2. ≥ 60%
Infeksi (PPI) / departemen
3. Kegiatan pencatatan dan 3. ≥ 75%
pelaporan infeksi nosokomial /
HAI (Health care Associated
Infections) di RS (minimum 1
parameter)
Monitoring dan Evaluasi Indikator Unit Kerja

Sasaran indikator unit kerja mengacu pada kamus indikator yang ada di
masing-masing unit kerja
Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu PPDS

Sasaran indikator mutu PPDS adalah sebagai berikut:
No. Indikator Target
1 Pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap 100%

2 Kelengkapan pengisian lembar serah terima pasien kritis 100%
3 Pelaksanaan site marking 1 x 24 jam sebelum pelaksanaan operasi 100%
elektif
4 Evaluasi kelengkapan pengisian surgical safety checklist 100%
5 Kepatuhan petugas melakukan prosedur cuci tangan berdasarkan 100%
anjuran World Health Organization
6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
7 Waktu tunggu operasi elektif 2 hari
8 Penulisan resep sesuai formularium 100%
No. Dokumen
Halaman 43 dari 44
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Sasaran Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien: Tersedianya laporan insiden
keselamatan pasien.
Membangun Budaya Keselamatan

Sasaran Membangun Budaya Keselamatan:
No Kegiatan Sasaran
1 Melakukan kegiatan Ronde -Terlaksananya Ronde manajemen tiap 2
manajemen keselamatan minggu sekali
-Adanya Bukti Laporan hasil ronde
manajemen keselamatan
2 Melakukan sosialisasi, edukasi, dan Setiap regulasi yang telah dievaluasi telah
pelatihan tentang regulasi budaya disosialisasikan
keselamatan yang telah dievaluasi
3 Meningkatkan pengetahuan, Terlaksananya edukasi keselamatan kepada
kemampuan dan kesadaran nilai seluruh staf
keselamatan pasien dan
keselamatan kerja
4 Melakukan pelaporan insiden dan -Adanya bukti pelaporan insiden
tindak lanjut -Adanya analisis dan tindak lanjut dari setiap
insiden yang mencapai kategori high dan
extreme
5 Melakukan Diskusi Refleksi Kasus Terlaksananya Diskusi Refleksi Kasus
(DRK) insiden insiden
6 Survei budaya keselamatan Terlaksananya survey budaya keselamatan
tiap tahun sekali
7 Monitoring dan evaluasi indikator Adanya laporan indikator keselamatan
keselamatan
Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas

Sasaran Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas: Tercapainya standar
indikator area prioritas.
Manajemen Risiko
Sasaran Manajemen Risiko: Tersedianya laporan manajemen risiko minimal 1
buah per tahun
Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Sasaran Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi: Tersedianya laporan
pencegahan dan pengendalian infeksi setiap bulan sekali.
No. Dokumen
Halaman 44 dari 44

Sasaran Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan adalah:
1) Terciptanya kepuasan karyawan minimal 80%
2) Terciptanya kepuasan pelanggan terhadap pelayanan di RS Musi Medika
Cendikia Palembang
a) Sasaran penilaian kepuasan pelanggan berdasarkan Keputusan
Menteri PAN RI No: 25/M.PAN/II/2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi
Pemerintah adalah sebagai berikut:
No. Tingkat Kepuasan Kinerja Unit Pelayanan
1. 25,00 – 43,75 Tidak Baik

2. 43,76 – 62,50 Kurang Baik
3. 62,51 – 81,25 Baik
4. 81,26 – 100,00 Sangat Baik
b) Sasaran penilaian kepuasan pelanggan berdasarkan standar dari

Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 129/Menkes/SK/II/2008 adalah
sebagai berikut:
No. Tingkat Kepuasan Sasaran Tingkat
Kepuasan
1 Instalasi Rawat Jalan ≥ 90 %
2 Instalasi Brain & Heart Centre ≥ 90 %
3 Instalasi Graha Spesialis ≥ 90 %
4 Instalasi Rawat Darurat ≥ 70 %
5 Instalasi Farmasi ≥ 80 %
6 Instalasi Radiologi ≥ 80 %
7 Instalasi Laboratorium Klinik ≥ 80 %
8 Instalasi Rehabilitasi Medik ≥ 80 %
9 Instalasi Hemodialisa ≥ 90 %
10 Instalasi Rawat Intensif ≥ 90 %
11 Rawat Inap Kelas III ≥ 90 %
12 Rawat Inap Non Kelas III ≥ 90 %
Pengembangan Sumber Daya Manusia

Sasaran Kegiatan Pengembangan SDM: Terlaksananya pelatihan sebagai
berikut:
Waktu Jenis Pelatihan Peserta
Januari - Service excellent Pimpinan
Desember Seluruh staf
Januari - Keselamatan pasien Pimpinan
Januari - Bantuan hidup dasar Pimpinan

Program PMKP MMC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program PMKP MMC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG

RS MUSI MEDIKA CENDIKIA

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

DIREKTUR RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG

Mengingat : 1. Undang-Undang no 36 tahun 2009 tentang Keselamatan (Lembaran Negara

Menetapkan : Keputusan Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang tentang

KESATU : Memberlakukan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

KEDUA : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Musi

DR. YUDI FADILAH, SP.PD, K-KV, MARS

Akhirnya teriring harapan semoga Program Peningkatan Mutu dan

KATA PENGANTAR .................................................................................................................... i

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

3) Meningkatnya kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan di

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Akreditasi Rumah Sakit

b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS

1) Monitoring dan Evaluasi Indikator Manajemen

No. Jenis Indikator

2) Monitoring dan Evaluasi Indikator Area Klinis

No. Jenis Indikator

3) Monitoring dan Evaluasi Indikator International Library

No. Jenis Indikator

4) Monitoring dan Evaluasi Indikator Keselamatan Pasien

No. Jenis Indikator

1 Ketepatan Identifikasi Pasien Pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap

c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja

2) Monitoring dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal

yang diberikan. Monitoring dan evaluasi Standar Pelayanan Minimal di

3) Monitoring dan Evaluasi Indikator Unit Kerja

d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Kejadian nyaris cedera meliputi:

 Kesalahan akses dokumen dan atau pasien

h) Alat medis / alat kesehatan

3) Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang

Kejadian sentinel meliputi:

f. Membangun Budaya Keselamatan

g. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas

Parameter yang ditetapkan untuk penentuan prioritas adalah sebagai berikut:

i. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

j. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan

2) Survei kepuasan karyawan

k. Pengembangan Sumber Daya Manusia

l. Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus

m. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways

n. Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak

Bagian Umum. Khusus untuk kontrak pengadaan barang/jasa, monitoring

o. Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Akreditasi Rumah Sakit

b. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS

c. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan Unit Kerja

d. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

3) Melakukan pencatatan dan pelaporan insiden

f. Membangun Budaya Keselamatan

g. Penentuan dan Pemantauan Area Prioritas

Setelah area prioritas telah ditentukan, maka perlu dilakukan pemantauan

5) Penentuan peta risiko

i. Pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

j. Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan

k. Pengembangan Sumber Daya Manusia

5) Evaluasi pelaksanaan kegiatan