Nama :

ASESMENAWAL MEDIS No. RM:

PASIEN PSIKIATRIK
Tgl lahir/Umur : □L □P

Tgl : Jam :
1. ANAMNESA
a. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. RiwayatPenyakitSekarang :

b. RiwayatPenyakitdahulu :

3. RISIKO JATUH : Tidak berisiko  Risiko rendah  Risiko Tinggi

4. SKALA NYERI :  Tidak nyeri  Nyeri ringan  Nyeri sedang  Nyeri Berat
5. STATUS FUNGSIONAL :
AktivitasdanMobilisasi : Mandiri Perlubantuan, sebutkan..............
Alat Bantu jalan, sebutkan ........................................

Riwayat Medis dan Psikiatris yang Lain

1. Gangguan Mental atau Emosi

2. Gangguan Psikosomatis

3. Kondisi Medik

4. Gangguan Neurologi

Riwayat Keluarga

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

2. Masa kanak-kanak awal ( kelahiran sampai usia 3 tahun )

3. Masa kanak-kanak menengah ( usia 3 – 11 tahun )

4. Masa kanak-kanak akhir (pubertas hingga remaja)

5. Masa dewasa

6. Riwayat seksual
PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRIKUS

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

2. Perilaku terhadap pemeriksa

3. Karakteristik bicara

4. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor

B. Mood dan Afek

1. Mood:

2. Afek:

3. Kesesuaianafek:

C. Persepsi

1. Ilusi:

2. Halusinasi:

3. Depersonalisasi dan derealisasi :

D. Pikiran

1. Bentukpikiran:

2. Jalan pikiran:

3. Isipikiran:

E. Sensori dan Kognisi

1. Kesadaran :

2. Orientasi tempat-waktu-orang :

3. Memori immediate, recent dan past :

4. Konsentrasi dan perhatian :

5. Membaca dan menulis:

6. Berpikirabstrak:

7. Informasi dan intelegensi :

F. Penilaian:

G. Wawasanterhadappenyakit:

DIANOSIS MULTIAKSIAL
 Aksis I :

 Aksis II :

 Aksis III :

 Aksis IV :

 Aksis V :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
DIFERENSIAL DIAGNOSIS :

DIAGNOSIS KERJA :

PENGOBATAN DAN TINDAKAN :

WAKTU ( selesaiasesmen ) :
DOKTER YANG MEMERIKSA

(…………………………………)