Tanggal Cetak : 27/05/2016 12:49:48

LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL

pasphoto
terbaru
4x6
(minimal 3 bulan
1000367952
yang lalu)

Nama AHMAD SANTOSA BIN RASTIJA

Alamat DUSUN 05 RT/RW 002/010
Umur 42 Tahun
No. Paspor 0
No. Porsi 1000367952
Tahun Hijriah 1437

INFORMASI B. PEMERIKSAAN FISIK

Nama Dokter dr. H. EDDY ESZRATAMA 1. Tanda Vital

a. Tekanan Darah
Tmpt. Pemeriksaan PUSKES. BABAKAN
Sistol 120 mmHg
Tgl. Pemeriksaan 8 Mar 2016 Distol 80 mmHg

A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS) b. Nadi

1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD) Frekuensi 86 kali/menit
Tidak ada riwayat penyakit dahulu
Volume Cukup

Ritme Regular
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)
c. Napas
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Frekuensi 22 kali/menit
Volume Cukup

d. Suhu
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)
Suhu 37.2 0C
Tidak ada riwayat penyakit sekarang
3. Kulit
a. Inspeksi Kulit sawo matang
2. Postur b. Palpasi Turgor kulit baik, elastis
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
Proporsional 4. Kepala
a. Inspeksi Bentuk kepala bulat,
normal
b. Pemeriksaan Syaraf Tidak ada pembesaran
Kranial syaraf kranial
b. IMT(Indek Masa Tubuh)
c. Mata Pupil isokor, sclera tidak
Tinggi Badan 168 cm ikterik
(TB)
d. Telinga Bentuk telinga normal,
Berat Badan 81 auricula normal, membran
(BB) timpani intak
c. Rasio LPP e. Hidung Tidak ada septum depiasi
Lingkar 990.00 cm f. Tenggorokan & Mulut Faring hyperemis tidak
Pinggang ada
Lingkar Pinggul 105.00 cm 5. Leher
a. Inspeksi
Halaman : 1 of 4
 Tanggal Cetak : 27/05/2016 12:49:48

a. Inspeksi Leher simetris, tidak

tampak benjolan
b. Palpasi Tidak teraba adanya
benjolan
7. Dada
6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Umum & Paru
a. Inspeksi Tidak nampak adanya
Inspeksi Dada simetris kanan dan kiri pembesaran syaraf kranial
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, strem b. Palpasi Tidak teraba adanya
fremitus kiri sama dengan pembesaran syaraf kranial
kanan
8. Perut
Perkusi Sonor
Inspeksi Perut datar, simetris
Auskultasi Wheezing dan ronchi tidak
ada Palpasi Tidak teraba massa
Perkusi Tympani
b. Jantung
Auskultasi Bising usus normal
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
9. Ekstremitas
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Inspeksi Simetris kanan dan kiri,
Perkusi Batas jantung normal
tidak ada cacat
Auskultasi Bunyi jantung normal I - II Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada edema
10. Rektum dan Urogenital Kekuatan Otot Kekuatan otot baik
Inspeksi(Traktus Palpasi(Traktus Urinarius) Refeks Refleks RF +/+ RP -/-
Urinarius)
Tidak di lakukan Tidak dilakukan pemeriksaan C. PEMERIKSAAN JIWA
pemeriksaan Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia) Tidak ada keluhan

Tidak di lakukan Tidak di lakukan pemeriksaan

pemeriksaan
Keluhan Psikosomatik
Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)
Tidak ada keluhan
Tidak di lakukan Tidak di lakukan pemeriksaan
pemeriksaan
Keluhan Mental Emosional
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak ada keluhan, mental emosional stabil
1. Laboratorium
a. Darah
Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED) b. Urin
17,4 03 Makroskopis Mikroskopis
Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit Warna kuning, ph 6, berat Kristal negatif, bakteri
jenis 1015 negatif, sel epitel 1-3
7700 0/3/1/54/38/4
Glukosa Urin Protein Urin
Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS)
Negatif Negatif
B 91
Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas
Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas Indikasi
Indikasi
None Tidak di lakukan
84 Tidak di lakukan pemeriksaan pemeriksaan urin lain atas
darah lain atas indikasi indikasi
12:00:00 AM

3. Pencitraan Radiologi/USG 2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan

lampiran hasil cetakannya)
Cor dan pulmo normal
Dalam batas normal

Halaman : 2 of 4
 Tanggal Cetak : 27/05/2016 12:49:48

E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN 2. Test Kebugaran

1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th) Metode Nilai
Skore Keterangan Rockport 2
40 MANDIRI

G. FAKTOR RISISKO H. KESIMPULAN F. DIAGNOSA

JEMAAH HAJI Diagnosa 1 General Z00
Saran / Anjuran
Merokok examination
ISTIRAHAT CUKUP, MAKAN and
False
TERATUR investigation of
Kurang Aktivitas Fisik persons without
False complaintor
reported
Menggunakan Alat diagnosis
Bantu
Diagnosa 2
False
Diagnosa 3
Obat-obatan
Diagnosa 4
Diagnosa 5

KATEGORI
MANDIRI

Dokter Pemeriksa

dr. H. EDDY ESZRATAMA

NIP/NRP

Halaman : 3 of 4
Tanggal Cetak : 27/05/2016 12:49:48

FORM ISTITHAAH

No. Porsi : 1000367952

Nama : AHMAD SANTOSA BIN RASTIJA

Tanggal Pemeriksaan : 8 Mar 2016

Asal : KAB. CIREBON

DINYATAKAN

MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN

HAJI

Dokter Pemeriksa

dr. H. EDDY ESZRATAMA

NIP/NRP

Halaman : 4 of 4