STATUS UJIAN PSIKIATRI

F20.9 SKIZOFRENIA YANG TIDAK TERGOLONGKAN

Penguji :
dr. Hilma Paramita, Sp. KJ

Oleh :
Anisa Aolina R G4A018070

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

STATUS UJIAN
STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA

F20.9 SKIZOFRENIA YTT

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat ujian
Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Banyumas

Oleh :
Anisa Aolina R G4A018070

Disetujui
Pada tanggal , Mei 2019

Penguji,

dr. Hilma Paramita, Sp. KJ

 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Usia : 31 tahun
No RM : xxxxx200
Tempat, TanggalLahir : Ajibarang, 08 Desember 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Candinegara 02/05 Pekuncen
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMK
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RS : 25 April 2019, pukul 17.00 WIB
B. Anamnesis (Metode Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
1. Alloanamnesis
Telah dilakukan alloanamnesis kepada keluarga pasien yang dilakukan di
Bangsal Bima RSUD Banyumas pada Selasa, 7 Mei 2019 dengan identitas
narasumber:
Narasumber
Nama Ny. W
Usia 50 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Pekerjaan Pedagang
Pendidikan SD
Alamat Candinegara 02/05 Pekuncen

Lama Kenal 31 tahun

Hubungan dengan Pasien Ibu Kandung
Berikut ini hasil alloanamnesis dengan rincian sebagai berikut:
a. Keluhan Utama
Pasien sering marah tanpa sebab yang jelas
b. Keluhan Tambahan
1) Pasien sering diam dan menyendiri di kamar
2) Pasien berbicara sendiri
3) Pasien tertawa sendiri
4) Pasien sering bicara melantur
5) Pasien sering melamun
6) Pasien jarang mau makan
7) Pasien mematahkan sapu dan pel
8) Pasien suka mengetuk rumah tetangganya
9) Pasien sering menangis setiap magrib
10) Pasien mendengar bisikan
11) Pasien sulit tidur
12) 5 bulan terakhir pasien tidak mau mandi
c. Riwayat Penyakit Sekarang

13 tahun yang lalu 4 tahun yang lalu 1 bulan SMRS

Setelah kecelakaan lalu
lintas, pasien sering
marah-marah tanpa
sebab, menjadi lebih
sering diam, tidak mau
makan, berbicara sendiri,
tertawa-tawa sendiri.
Pasien kemudian dibawa
ke RSUD Banyumas dan
dirawat selama 8 hari,
kemudian pulang dan
dianjurkan kontrol ke
poliklinik jiwa RSUD
Banyumas dan kembali
sehat kembali.
Pasien mulai
Setelah melahirkan mengalami
(40 hari) pasien perubahan perilaku
terjatuh dari tangga, menjadi mudah
dan mengalami marah, mengamuk,
keluhan yang serupa, berbicara sendiri,
namun sakitnya sering diam dan
dibiarkan saja, menyendiri, bicara
karena kadang melantur, melamun,
pasien normal dan merusak barang,
kadang kambuh mendengar bisikan
kembali berulang- dan tidak mau
ulang. makan. Pasien keluar
rumah malam hari
dan mengetuk pintu
tetangga rumahnya
dan marah-marah
dan mengaku bahwa
itu rumahnya.Pasien
lalu dibawa ke IGD
RSUD Banyumas.

Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 25 April 2019

diantar keluarganya karena terjadi perubahan tingkah laku pasien menjadi
sering marah tanpa sebab yang jelas. Keluhan muncul sejak 1 bulan
sebelum masuk RS. Pasien sering diam dan menyendiri di kamar, berbicara
sendiri, tertawa sendiri, sering bicara melantur, mendengar bisikan dan
sering melamun. Pasien jarang mau makan, pasien suka mematahkan sapu
dan pel yang ada dirumah. Pasien sering menangis setiap magrib dan
berbicara “ingin disembuhkan”. Setiap malam sekitar jam 23.00, orangtua
pasien sering mencari pasien karena pasien sering keluar rumah dan
mengetuk rumah tetangganya, pasien mengaku bahwa rumah yang diketuk
adalah rumahnya. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien tidak mau mandi
± 5 bulan.
 Menurut ibu pasien, keluhan serupa pernah dirasakan pada tahun
2006. Keluhan tersebut muncul saat kelulusan SMA, pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas dan pasien terjatuh dari motor dengan posisi jatuh
kepalanya terlebih dahulu lalu pasien semaput dan pingsan. Setelah
kejadian tersebut selama ± 20 hari pasien sering marah-marah tanpa sebab,
menjadi lebih sering diam, tidak mau makan, berbicara sendiri, tertawa-
tawa sendiri dan pasien juga sering keluar darah dari hidung dan mulut
setelah kejadian kecelakaan tersebut, tetapi saat diperiksa tidak ada luka.
Pasien dilarikan ke IGD RSUD Banyumas, dan langsung dirawat di
bangsal jiwa selama 8 hari. Setelah itu pasien kontrol ke poli jiwa da sehat
kembali, dan beraktivitas seperti biasa.
Pada tahun 2015 pasien menikah dengan seorang pria, dari hasil
pernikahan tersebut pasien memiliki 1 anak perempuan. Setelah
melahirkan (±40 hari), pasien jatuh dari tangga. Pasien mulai diam
kembali, murung sedih, berbicara sendiri, dan tertawa sendiri selama 1
tahun. Saat pasien sakit, pasien dikembalikan kepada orangtuanya dan
diceraikan oleh suaminya atas mertua dari suaminya. Pasien tidak dibawa
ke RS, dan pasien mengalami keluhan yang serupa setelah cerai dan
keluhan timbul secara bertahap, namun hilang timbul sampai tahun 2019.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Psikiatri
Pasien mengalami keluhan serupa, keluhan saat ini merupakan ke-3
kalinya. Pasien dirawat di RSUD Banyumas di bangsan jiwa ke 2
kalinya, yang pertama pada tahun 2006 dengan keluhan serupa, pasien
dirawat 8 hari kemudian dipulangkan dan diharuskan rutin kontrol.
Pasien jarang kontrol karena sudah merasa sembuh.
2) Medis Umum
a) Hipertensi (-)
b) Diabetes Melitus (-)
c) Penyakit Jantung (-)
 d) Alergi (-)
e) Kejang dan Kejang demam (-)
f) Trauma Kepala (-)
g) Riwayat HNP Lumbal 4-5
3) Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol dan Zat Adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga besar tidak ada yang mengalami gejala yang serupa dengan
gejala pasien.
f. Silsilah Keluarga

31 th

Keterangan :

Laki-laki sudah meninggal Laki-laki

Perempuan sudah meninggal Perempuan

Pasien

g. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama ibu dan adik laki-lakinya, ayahnya bekerja
di Jakarta dan pulang 1x/ tahun. Pasien anak pertama dari 2 bersaudara.
 Ibu pasien bekerja sebagai pedagang sayuran dan ayahnya berdagang di
Jakarta sejak pasien umur 3 tahun. Pasien tidak bekerja, sehari-hari
pasien membantu ibunya dirumah. Pasien berasal dari keluarga golongan
menengah ke bawah. Sejak kecil keluarga pasien sering mengalami
masalah ekonomi.
h. Riwayat Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di Ajibarang dengan berat lahir 2,7 kg, umur ibu saat
melahirkan 21 tahun, merupakan kehamilan yang dikehendaki.
Kesehatan fisik ibu waktu mengandung sehat dan tidak terdapat
kelainan. Kesehatan jiwa ibu saat mengandung bahagia. Umur
kehamilan 9 bulan, melalui persalinan normal dibantu oleh ibu bidan.
2) Riwayat Perkembangan
a) Masa Kanak-Kanak
Tidak diketahui adanya gangguan perkembangan motorik kasar,
halus, bahasa, maupun sosial saat balita. Pasien merupakan anak
yang pendiam dan lebih banyak menghabiskan waktunya dirumah.
Pasien kadang bermain dengan teman sebaya tetangga-tetangga
dekat rumah. Pasien saat umur 3 tahun mengalami jatuh dari tangga,
dan menjadi pendiam dan sulit makan, lalu pasien dibawa ke RS
dan di rawat selama 12 hari di bangsal anak, hasil rontgen
menunjukan bahwa terdapat saraf terjepit, dan diterapi sinar X,
setelah itu pasien kembali normal dan beraktivitas seperti biasa.
b) Masa Remaja
Pasien dibesarkan oleh ibunya. Pasien sering bermain dengan
teman-teman di sekolahnya. Semenjak lulus SMK, pasien pernah
bekerja selama 5 bulan di toko, namun tidak lama kemudian pasien
sakit kembali.
3) Riwayat Perkembangan Jiwa
Pasien tinggal bersama dengan ibu dan saudara kandungnya
 sejak lahir hingga sekarang. Pasien diasuh oleh ibu kandungannya dan
dengan penuh perhatian dan disayang. Pasien memiliki kepribadian
yang sedikit tertutup dan jika ada masalah yang dihadapinya, pasien
enggan untuk bercerita kepada keluarga. Menurut keluarga pasien
cenderung pendiam, sulit mengungkapkan perasaannya kepada orang
lain dan lebih sering menghabiskan waktu dirumah.
4) Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan seksualnya.
5) Kegiatan Moral Spiritual
Menurut keluarga pasien, pasien rajin beribadah sebelum sakit.
6) Riwayat Pendidikan
Pasien mulai bersekolah ke tingkat SD Candinegara saat umur 7 tahun,
dan lulus SD di usia 13 tahun. Lulus SD pasien melanjutkan SMP di
SMP 1 Pekuncen, setelah itu pasien melanjutka SMK di Cilongok.
Pasien sejak SD-SMP selalu mendapatkan ranking 4.
7) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di toko hanya 5 bulan, setelah itu pasien sakit
dan tidak bekerja lagi.
8) Riwayat Perkawinan
Pasien pernah menikah 1x pada usia 28 tahun dengan pria yang
dikenalnya. Dari pernikahan tersebut pasien memiliki 1 orang anak.
Pernikahannya berlangsung sekitar 1 tahun 6 bulan, suaminya
menceraikan pasien atas kemauan orangtua dari suaminya karena tidak
direstui dari awal pernikahan sampai pasien sakit. Keluarga pasien
mengaku tidak mengetahui permasalahan yang dalam pernikahan
pasien karena pasien tidak bercerita.
9) Aktivitas Sosial
a) Dalam keluarga
Aktivitas pasien sebelumnya sering berinteraksi bersama ibu dan
saudara laki-lakinya. Pasien beraktifitas seperti biasa sebelum sakit
 dan membantu ibunya berjualan.
b) Dengan tetangga
Pasien sering bermain dengan teman sebayanya dan tetangga
sekitar. Namun menurut keluarga pasien tidak ada konflik antara
pasien dengan tetangganya.
c) Sikap keluarga terhadap penderita
Keluarga pasien peduli pada pasien. Keluarga pasien menemani
pasien dan ingin pasien segera sembuh dan berkumpul dengan
keluarganya lagi dirumah.
10) Mimpi dan Fantasi
Cita-cita pasien ingin menjadi seorang guru, namun tidak lanjut
kuliah karena masalah ekonomi.

i. Hal-hal yang mendahului penyakit

1) Faktor organik
Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien.
2) Faktor Pencetus
Berdasarkan hasil alloanamnesis diketahui faktor pencetus timbulnya
gejala pasien sekarang terjadi karena masalah rumah tangga.
j. Hal-hal yang Melatarbelakangi Penyakit
1) Faktor Predisposisi
a) Riwayat Sosial Ekonomi : Riwayat pekerjaan, serta kehidupan keluarga
pasien termasuk dalam status ekonomi menengah kebawah.
b) Riwayat Kepribadian : Pasien merupakan anak tertutup dan jarang
menceritakan kehidupan pribadinya.
c) Riwayat Gangguan Jiwa sebelumnya.

Kesimpulan Alloanamnesis
 Pasien seorang perempuan, berusia 31 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa, tidak bekerja.
  Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas tanggal 25 April
2019 karena terjadi perubahan perilaku secara bertahap sering marah tanpa
sebab, berbicara sendiri, tertawa sendiri, sering bicara melantur, mendengar
bisikan, sering melamun, jarang mau makan, pasien suka mematahkan sapu
dan pel yang ada dirumah. Pasien sering menangis setiap magrib dan
berbicara “ingin disembuhkan”. Setiap malam pasien sering keluar rumah
dan mengetuk rumah tetangganya, pasien mengaku bahwa rumah yang
diketuk adalah rumahnya.
 Pasien memiliki riwayat kambuh 3x dengan sakit yang sama.
 Pasien dirawat di bangsal jiwa yang ke 2x, yang pertama tahun 2006.
 Pasien mengalami gangguan jiwa sudah sejak tahun 2006.
 Tidak ada kelainan faktor organik
 Cenderung pribadi yang menutup diri (kepribadian introvert)

2. Autoanamnesis

Keluhan utama : tidak merasa ada keluhan

Keluhan tambahan : (-)
RPS :
Saat ini pasien mengeluhkan tidak memiliki keluhan. Pasien terus
menerus berbicara ingin pulang karena pasien merasa tidak memiliki keluhan.
Pasien tidak mengetahui alasan pasien dirawat di rumah sakit dikarenakan
pasien merasa tidak memiliki keluhan. Pasien menyangkal sering marah- marah
dan tidak pernah berhalusinasi dengar. Saat ini pasien sudah tidak bekerja.
Semejak sakit, pasien jarang berinteraksi dengan orang sekitar.
RPD : HNP Lumbal 4-5
Faktor pencetus : masalah rumah tangga
Faktor Predisposisi : (-)
C. PemeriksaanFisik

KeadaanUmum : Perempuan ,sesuai usia, tampak sakit jiwa

Kesadaran : Compos mentis
1. Tanda vital dan Antropometri
a. Tekanan darah : 110/70mmHg
b. Nadi : 82 x/min
c. Respirasi : 24 x/min
d. Suhu : 37 C
e. Berat badan : 50 kg
f. Tinggi badan : 158 cm
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+
c. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
d. Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
e. Telinga : Serumen (+/+) discharge -/-
f. Leher : Tidak ada deviasi trachea, pembesaran tiroid (-)
g. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS,batas kiri bawah
SIC V LMCS, batas kana natas SIC II LPSD,
batas kanan bawah SIC IV LPSD
Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur -, gallop -
h. Pulmo
Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan-kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruhlapangparu
 Auskultasi : SD vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan.
i. Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada defans
muskular, tidak teraba masa.
j. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-)
D. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum
a) Penampilan : Tampak sakit jiwa
b) Tatapan mata : kontak mata kurang

2. Kesadaran : Kompos mentis

3. Orientasi
a) Orang : baik
b) Waktu : baik
c) Tempat : baik
d) Situasi : baik

4. Sikap : kooperatif
5. Tingkah Laku : hiperaktif
6. Proses Pikir
a) Bentuk pikir : non realistis
b) Isi pikir : thought of echo, thought of insertion or
withdrawal waham kebesaran, obsesi
c) Progresi pikir : inkoheren, remming, inrelevansi, sirkumtansial,
flight of idea

7. Gangguan Presepsi
a) Halusinasi (+)
b) Ilusi (-)
 8. Gangguan Memori : tidak ada
9. Gangguan Intelegensia : buruk
10. Roman Muka : hipomimik
11. Afek : tumpul
12. Mood : anhedonia
13. Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum
14. Hubungan Jiwa : mudah
15. Insight : buruk derajat 1
F. Sindrom
Sindrom
Skizofrenia
1. Halusinasi
2. Inkoherensi dan inrelevansi
3. Non realistis
4. Waham
5. Gejala-gejala negatif : sikap
sangat apatis, respon
emosional menumpul,
menarik diri dari pergaulan
sosial.

G. Diagnosis Banding
1. F20.9 Skizofrenia Ytt
2. F20. 5 Skizofrenia residual
H. Diagnosis Multi Aksial
Axis I : F20.9 Skizofrenia Yang Tidak Tergolongkan
Axis II :-
Axis III : HNP Lumbal 4-5
Axis IV : masalah pernikahan
Axis V : GAF 70-61
I. Penatalaksanaan
1. Perawatan di Rumah Sakit
2. Terapi Farmakologis
a) Risperidon 2 mg/8 jam peroral
b) THP 2 mg/8jam peroral
c) Clobazam 2 mg/8jam peroral
3. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi perilaku
Melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik beratkan pada
masalah pribadi pasien, dengan tujuan untuk menstabilkan emosi pasien
agar segera kembali normal dan mencegah terjadinya kekambuhan.
b. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana pengobatan
selanjutnya.
2) Terhadap keluarga
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan,
dan prognosis.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.
c. Psikoterapi suportif
1) Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga
atau teman terdekat mengenai masalahnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.
 3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikiran yang selama ini dianggap masalah.
4) Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar mengendalikan
emosi dan pikiran yang dimiliki agar tidak memicu timbulnya gejala-
gejala lain.
d. Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan
sekitar rumah ataupun teman-temannya agar menganggap pasien
gangguan jiwa adalah sama seperti penyakit medis lainnya dan
menghindari berbagai masalah yang dapat memancing emosi dan
mencetuskan kekambuhan.
J. Prognosis
A. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak Ada Baik
Stressor psikososial Tidak Ada Baik
Sosial ekonomi Ada Buruk
Riwayat pernikahan Ada Buruk
Riwayat penyakit yang sama Ada Buruk

B. Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Onset usia 31 tahun Baik
Jenis penyakit Skizofrenia Ytt Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Kelainan organik Tidak ada Baik
K. Kesimpulan
a. Pasien seorang perempuan, berusia 31 tahun, sudah menikah, beragama Islam,
suku Jawa, tidak bekerja.
b. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas tanggal 25 April 2019
karena terjadi perubahan perilaku secara bertahap sering marah tanpa sebab,
Pasien sering diam dan menyendiri di kamar, berbicara sendiri, tertawa
sendiri, sering bicara melantur, mendengar bisikan, sering melamun, jarang
mau makan, pasien suka mematahkan sapu dan pel yang ada dirumah. Pasien
sering menangis setiap magrib dan berbicara “ingin disembuhkan”. Setiap
malam pasien mengetuk rumah tetangganya, pasien mengaku bahwa rumah
yang diketuk adalah rumahnya.
c. Pasien memiliki riwayat kekambuhan 3x, namun tidak rutin berobat karena
merasa sudah sembuh, keluhan dimulai sejak tahun 2006.
d. Pasien memiliki riwayat dirawat di bangsal jiwa 2 kali di RSUD Banyumas.
e. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup, pasien jarang
menceritakan tentang masalah dan kehidupan pribadinya kepada keluarga.
f. Faktor pencetus kekambuhan saat ini adalah masalah dengan pernikahan
g. Penatalaksanaan pada pasien yaitu dilakukan perawatan di Rumah sakit,
diberikan pengobatan farmakologi dan nonfarmakologi. Adapun terapi
nonfarmakologi seperti terapi perilaku, psikoterapi edukatif, psikoterapi
suportif dan sosioterapi.