SURAT PERNYATAAN BAGI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Umur Pekerjaan Alamat

1. .............. 65 Thn Swasta ...............
2. ............... 43 Thn Swasta ...............
3. ................... 64 Thn Swasta .............
4. ............. 47 Thn Swasta .................
5. ................ 63 Thn Swasta ............
6. ............... 58 Thn Pensiunan ..............

Kami tersebut diatas adalah benar-benar ahli waris dari Alm. .......... yang meninggal
dunia pada Tahun 1952 di Desa/Kelurahan Lateng, Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa almarhum/almarhumah*) semasa hidupnya mempunyai harta peninggalan
berupa sebidang tanah Hak Milik/HGB No. 1978/Petok C No. 00181, Persil No. 00036
Klas D1 Luas : 137 M2terletak di Desa/Kelurahan Lateng, Kecamatan Banyuwangi,
Kabupaten Banyuwangi.
2. Bahwa berdasarkan musyawarah seluruh para ahli waris, sebidang/sebagian*) tanah
tersebut diatas sepakat dimiliki bersama/diberikan*) seluas : 137 M2 kepada :
Nama : Rini Wijayanti
Tempat/tanggal lahir : Banyuwangi, 8 Maret 1973
Alamat : Jalan Tarakan 32 Lateng, Banyuwangi
3. Bahwa pembagian harta waris tersebut diatas tidak menimbulkan nilai kelebihan hak
dari masing-masing para ahli waris.
4. Bahwa seluruh ahli waris sepakat dan menjamin tidak akan mengganggu gugat dalam
bentuk apapun atas kepemilikan tanah sebagaimana tersebut pada angka 2 (dua), dan
sejak hari ini segala keuntungan serta kerugian yang timbul menjadi hak serta tanggung
jawab penerima hak.

Pada hari ini, Jum’at 23 November 2018 kami tersebut diatas sepakat untuk
mengadakan pembagian harta warisan dengan pembagian sebagai berikut :

1. .................. mendapat tanah seluas 8,60 x 5,60 m2

2. .................. mendapat tanah seluas 4,25 x 4,30 m2
3. ................ mendapat tanah seluas 11 x (5 m + 4,50 m)
4. ................ mendapat tanah seluas 11,20 x (4,50 m + 4,50 m)
5. ................... mendapat tanah seluas 11 x (4,30 m + 4,25 m)
6. .......................... mendapat tanah seluas 8,60 m x 5,60 m

Demikian Surat Pernyataan bagi waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa
ada paksaan dari siapapun dan kami betul-betul dalam keadaan sadar dan sehat wal’afiat.
Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut bedasarkan hukum
yang berlaku dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 ............, 23 November 2018
Menyetujui Penerima warisan

( ............ )( .............. ) (.............)(..............)(..............)(..............)

Mengetahui,

Regester No. ................................. Regester No. .................................

Dibenarkan dan dikuatkan oleh Mengetahui
Camat Banyuwangi Kepala Desa / Kelurahan Lateng

(.............................................) (...............................................)