1.

Pengkajian Kasus
I. BIODATA
Identitas Pasien :
Nama : Nn. Q
No. MR : 01.00.31
Umur : 25 Tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 2/12/1993
Bangsa/Suku : WNI
Pekerjaan : -
Alamat: jl. Dr. Sutomo Orde Baru dalam 05/018 No.15 Pontianak Kota
Diagnosa : TB Paru

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan sesak nafas dikarenakan batuk berdahak disertai darah

yang dialaminya sudah lebih dari 6 bulan.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

o Apa penyebabnya:
Klien mengatakan terdapat dahak di saluran nafas yang sulit untuk
di keluarkan dan menyebabkan klien sulit bernafas.
o Hal-hal yang memperbaiki keadaan: Istirahat yang cukup.

B. Quantity/quality

o Bagaimana dirasakan:
Klien merasa sesak saat melakukan kegiatan dalam jangka waktu
yang lama.
o Bagaimana dilihat:
Klien tampak lemah, nafas klien tidak beraturan.

C. Region
 o Dimana lokasinya: Lokasi berada di dada.
o Apakah menyebar: Tidak menyebar.

D. Severity

Akibat penyakit yang diderita klien, klien mengalami gangguan

terhadap pernafasannya.

E. Time

Hal ini terjadi lebih dari 6 bulan yang lalu.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

Sebelumnya klien hanya pernah menderita sakit demam, batuk,

serta pilek.

2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Ketika sakit klien biasanya hanya beli obat di warung.

3. Pernah dirawat/dioperasi

Klien belum pernah dirawat/dioperasi sebelumnya.

4. Lama dirawat

Klien belum pernah dirawat di rumah sakit.

5. Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi.

 6. Imunisasi

Klien tidak mengingat dengan pasti imunisasi yang didapatkan.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Orang tua

Orang tua klien tidak pernah menderita sakit TB Paru.

2. Saudara kandung

Saudara kandung klien tidak pernah menderita TB Paru.

3. Penyakit keturunan yang ada

Dalam keluarga klien tidak ada penyakit keturunan.

4. Anggota keluarga yang mengalami ganggua jiwa

Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami ganggua jiwa.

5. Anggota keluarga yang meninggal

Anggota keluarga klien yang meninggal yaitu ayah mertua, ibu

mertua, dan ayah kandung klien.

6. Penyebab meninggal

Klien mengatakan bahwa penyebab meninggal bukan karena

penyakit melainkan faktor usia.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

 Klien merasa takut dan malu akan penyakitnya. Klien khawatir
penyakitnya tidak dapat disembuhkan.

B. Konsep Diri:

1. Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.

2. Ideal diri : klien berharap bisa sembuh.

3. Harga diri : klien selalu ingin menghindar dari orang sekitar karena malu
dengan penyakitnya.

4. Peran diri : klien adalah seorang anak ke-4 dari 5 bersaudara

5. Identitas : klien adalah anak ke-3 dari 4 bersaudara.

C. Keadaan emosi:

Klien merasa takut, gelisah, dan terkadang menangis.

D. Hubungan sosial:

1. Orang yang berarti

Klien mengatakan orang berarti dalam hidupnya adalah seluruh anggota
keluarganya.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga tidak ada masalah.
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan dengan orang lain baik, tidak ada masalah.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan

Klien beragama islam. Klien percaya penyakit yang di deritanya akan
disembuhkan Allah SWT.
2. Kegiatan ibadah
Klien selalu shalat 5 waktu.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Klien terlihat lemah serta batuk berdahak.

B. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh : 37°c

2. Tekanan darah : 110/90 mmHg
3. Nadi : 105 kali/menit
4. Pernafasan : 30 kali/menit
5. Skala nyeri : 4 (nyeri ringan)
6. Tinggi badan :160 cm
7. Berat badan : 60 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala

1. Bentuk
Simetris, tidak ada masalah.
2. Ubun-ubun
Ubun-ubun klien normal.
3. Kulit kepala
Kulit kepala klien bersih, tidak ada masalah.
Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut

Penyebaran tidak merata karena faktor usia, rambut klien bersih.
2. Bau
Rambut klien tidak berbau.
3. Warna kulit
Warna kulit klien sawo matang.

Wajah

1. W arna kulit
Kulit wajah klen terlihat sedikit pucat.
2. Struktur wajah
Struktur wajah klien simetris.

Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan Mata klien simetris dan lengkap.

2. Palpebra
Palpebra klien normal, tidak ada pembengkakan.
3. Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva klien sedikit pucat dan sklera ikterik.
4. Pupil
Pupil klien isokor.
5. Cornea dan iris Cornea
6. Visus
Tidak dikaji.
7. Tekanan bola mata Tidak dikaji.
Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang dan posisi septum nasi simetris, tidak ada masalah.
2. Lubang hidung Terdapat sekret.
3. Cuping hidung
Terdapat pernafasan cuping.

T elinga

1. Bentuk telinga
Bentuk telinga simetris.
2. Ukuran telinga
Ukuran telinga klien normal dan simetris.
3. Lubang telinga
Lubang telinga klien tidak ada masalah.
4. Ketajaman pendengaran
Ketajaman pendengaran klien baik, tidak ada gangguan pendengaran.

Mulut dan Faring

1. Keadaan bibir
Keadaan bibir klien sedikit lembab.
2. Keadaan gusi dan gigi
Gusi klien tidak ada masalah, gigi klien tidak lengkap karena faktor usia.
3. Keadaan lidah
Keadaan lidah klien normal.
4. Orofaring Normal.

Leher

1. Posisi trachea
Posisi trachea simetris, tidak ada masalah.
2. Thyroid
Tidak ada pembesaran thyroid.
 3. Suara
Suara klien jelas tetapi agak serak.
4. Kelenjar limfe
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
5. Vena jugularis Teraba, kuat, teratur.
6. Denyut nadi karotis Teraba, teratur.

Pemeriksaan integumen

1. Kebersihan
Kulit klien bersih.
2. Kehangantan
Suhu tubuh dalam keadaan normal.
3. W arna.
Kulit sawo matang.
4. Turgor
Kembali dalam > 3 detik.
5. Kelembapan
Kulit klien tampak agak kering.
6. Kelainan pada kulit
Tidak ada kelainan pada kulit klien.

Pemeriksaan thoraks/dada

1. Inspeksi thoraks
Normal, simetris kanan dan kiri.
2. Pernafasan (frekuensi, irama) Frekuensi nafas 30 kali/menit.
3. Tanda kesulitan bernafas
Nafas pendek dan menggunakan otot bantu pernafasan.

Pemeriksaan paru

2. Palpasi getaran suara

Vokal fremitus kiri lebih kuat dibanding kanan.
 3. Perkusi
Dada kiri lebih resonan dari dada kanan.
4. Auskultasi
Terdapat suara nafas tambahan ronchi.

Pemeriksaan jantung

1. Inspeksi
Dada simetris dan tidak terlihat denyutan jantung.

2. Palpasi
Teraba denyut jantung (pulsasi) dengan frekuensi 105 kali/menit.
3. Perkusi
Terdengar suara pekak.
4. Auskultasi
Tidak ada suara tambahan.

Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi
Simetris, tidak ada asites, tidak ada benjolan atau massa.
2. Auskultasi Peristaltik normal.
3. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar.
4. Perkusi
Suara tymphani.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) Bersih.

2. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum)

Tidak ada kelainan pada anus dan perineum klien.

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Ekstremitas klien simetris, kekuatan otot klien lemah, tidak terdapat edema.

Pemeriksaan neurologi (nervus carnialis)

GCS = 15
E = 4, M = 6, V = 5

Nervus cranial:
N. I (olfaktorius) : klien memiliki penciuman yang baik

N. II (optikus) : klien memiliki penglihatan yang baik

N. III (okulomotorius) : klien dapat menggerakkan kelopak mata keatas, pupil

isokor.

N. IV (trochlearis) : klien dapat menggerakkan mata ke bawah dan ke atas

N. V (trigeminus) : klien dapat membuka dan menutup mulut, dapat mengunyah

N. VI (abducent) : klien dapat menggerakkan mata ke lateral.

N. VII (fasialis) : klien dapat menggerakkan mulutnya.

N. VIII (vestibulocochlearis) : pasien dapat mendengar dengan baik.

N. IX (glosofaringus) N. X (vagus) : pasien dapat menelan dengan baik

N. XI (accesorius) : pasien dapat mengangkat kedua bahu dengan baik

N. XII (hioglosus) : letak lidah pasien simentris

Fungsi motorik
Kemampuan motorik klien normal, tidak ada masalah.
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran)
Sentuhan klien normal, dapat membedakan panas dan dingin, tajam tumpul dan
getaran yang diberikan.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

2. Frekuensi makan/hari
Klien makan 3 kali/hari dengan porsi sedikit.
3. Nafsu/selera makan Klien tidak nafsu makan.
4. Nyeri ulu hati
Ada nyeri ulu hati.
5. Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan.
6. Mual dan muntah
Ketika makan klien merasa mual dan ingin muntah.
7. Waktu pemberian makan Pagi, siang, malam.
8. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak
ada masalah kesulitan menelan dan mengunyah saat makan.

II. Perawatan diri/personal hygiene

1. Kebersihan tubuh

Tubuh klien bersih. Klien mandi 2 kali/hari.

2. Kebersihan gigi dan mulut

Gigi dan mulut klien terlihat bersih.

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan

Kuku kaki dan tangan klien bersih. Dipotong 1 kali/minggu.

III. Pola kegiatan/aktivitas

1. Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi,
 ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total
Seluruh aktivitas klien dilakukan secara mandiri.

2. Uraikan aktivitas ibadah klien selama dirawat/sakit

Klien beragama islam, klien selalu shalat 5 waktu.

IV. Pola eliminasi

a. BAB

o Pola BAB
Klien BAB 2 kali/hari.
o Karakter feses
Karakter feses klien normal.
o Riwayat perdarahan
Tidak ada riwayat perdarahan.
o BAB terakhir
BAB terakhir klien; pagi sebelum dilakukan pengkajian.
o Diare
Klien tidak diare.
o Penggunaan laksatif
Klien tidak menggunakan laksatif.

b. BAK

o Pola BAK
Pola BAK klien yaitu sering.
o Karakter urine
Karakter urine klien agak kekuningan.
o Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK
Klien tidak merasa nyeri atau kesulitan BAK.
o Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
Klien tidak memiliki riwayat penyakit ginjal/kandung kemih.
 o Penggunaan diuretik
Klien tidak menggunakan diuretik.
o Upaya mengatasi masalah Tidak ada masalah.

Langkah Proses keperawatan :

a. Pengkajian
 Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan umum dan kelemahan, nafas pendek karena
sesak, kesulitan tidur pada malam hari atau demam malam hari,
menggigil dan/berkeringat.
Tanda : Takikardia, takipnea/dispnea, kelelahan otot, nyeri, dan
sesak
 Integritas ego
Gejala : Adanya masalah keuangan, rumah, perasaan tak
berdaya/tak ada harapan.
Tanda : Menyangkal (khususnya selama tahap dini), ketakutan
 Makanan/cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, tidak dapat mencerna, penurunan
berat badan.
Tanda : Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, status gizi kurang
 Pernapasan
Gejala : Batuk produktif atau tak produktif, napas pendek, riwayat
tuberkulosis/terpajan pada individu terinfeksi.
Tanda : Peningkatan frekuensi pernapasan, perkusi pekak dan
penurunan vermitus (cairan atau penebalan pleural), bunyi napas :
menurun/tak ada, krekels tercatat di atas apeks paru selama inspirasi
cepat setelah batuk pendek (krekels posttussic), karakteristik sputum:
mukoid/kuning, tidak terdapat bercak darah dan deviasi trakeal
 Keamanan
Gejala : Tidak adanya kondisi penekanan imun, contoh AIDS,
kanker, tes HIV postif.
 Tanda : tidak ada riwayat tertular secara langsung dari penderita
 Interaksi sosial
Gejala : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan dalam batas
anak seusia. Dan isolasi karena merupakan penyakit menular
 Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Riwayat keluarga TB, ketidak mampuan umum/status
kesehatan buruk, gagal untuk membaik/kambuhnya TB, tidak
berpartisipasi dalam terapi.
 Rencana pemulangan : memerlukan bantuan dalam terapi obat
dan perawatan diri serta pemeliharaan/perawatan rumah.

b. Diagnosa
1. Infeksi, resiko tinggi, (penyebaran/aktivasi ulang) berhubungan
dengan pertahanan primer tak adekuat, penurunan kerja silia/stasis
sekret, kerusakan jaringan/tambahan infeksi, penurunan
pertahanan/penekanan proses inflamasi, malnutrisi, terpajan
lingkungan, kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan
patogen. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
sekret kental atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk,
edema trakea/faringeal.
2. Pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi, terhadap berhubungan
dengan penurunan permukaan efektif baru, atelektasis, kerusakan
membran alveoli-kapiler, sekret kental, edema bronchial.
3. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan, sering batuk/protulasi sputum, dispnea,
anoreksia, ketidakcukupan sumber keuangan.
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi,
aturan tindakan, dan pencegahan berhubungan dengan kurang
terpjan pada/salah interpretasi informasi, keterbatasan kognitif, tak
akurta, tak lengkap informasi yang ada.
c. Perencanaan

1. Infeksi, resiko tinggi, (penyebaran/aktivasi ulang).

 Intervensi:
a) Identifikasi orang lian yang beresiko, contoh anggota rumah, sahabat
karib atau teman.
b) Anjurkan pasien untuk batuk/bersin dan mengeluarkan pada tisu dan
menghindari meludah. Kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik
mencuci tangan yang tepat.
c) Dorong memilih/mencerna makanan seimbang. Berikan makanan
sering-sering kecil makanan kecil pada jumlah makanan besar yang
tepat.
 Rasional:
a) Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk
mencegah penyebaran/terjadinya infeksi.
b) Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi.
c) Adanya anoreksia dan/atau malnutrisi sebelumnya merendahkan
tahanan terhadap proses infeksi dan mengganggu penyembuhan. Makan
kecil dapat meningkatkan pemasukan semua.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif.

 Intervensi:
a) Kaji fungsi pernafasan, contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan
kedalaman serta penggunaan otot aksesori.
b) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat
karakter, jumlah sputum, adanya hemopisis.
c) Berikan pasien posisi semi atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk
batuk dan latihan nafas dalam.
 Rasional
a) Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis. Ronchi,
mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk
 membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot
aksesori pernafaasan dan peningkatan kerja pernafasan.
b) Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (misal: efek infeksi
dan/atau tidak adekuat hidrasi). Sputum berdarah kental atau darah
cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkial dan
dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
c) Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
upaya pernapasan. Ventilasi maksimal mmbuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.

3. Pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi.

 Intervensi:
a) Kaji dispnea, takipnea, tak normal/menurunnya bunyi nafas,
peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada dan
kelemahan.
b) Evaluasi pada tingkat kesadaran. Catat sianosis dan/atau perubahan
pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku.
c) Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan
diri sesuai keperluan.
 Rasional:
a) TB Paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil
bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas, nekrosis, efusi pleura,
dan fibrosis luas. Efek pernafasan dapat dari ringan sampai dispnea
berat sampai distress pernafasan.
b) Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat mengganggu
oksigenasi organ vital dan jaringan.
c) Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama periode
penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala.

4. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh.

 Intervensi:
 a) Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat
badan dan derajat kekurangan berat badan, integritas mukosa oral,
kemampuan/ketidakmampuan menelas, adanya tonus usus, riwayat
mual/muntah atau diare.
b) Pastikan pola diet biasa pasien, yang disukai/tak disukai.
c) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein
dan karbohidrat.
 Rasional:
a) Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/kekuatan khusus.
Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.
b) Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.
c) Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak
perlu/kebutuhan energi dari makan banyak dan menurunkan iritasi
gaster.

5. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan

tindakan, dan pencegahan.
 Intervensi:
a) Kaji kemampuan pasien untuk belajar, contoh tingkat takut, masalah,
kelemahan, tingkat partisipasi, lingkungan terbaik dimana pasien dapat
belajar, seberapa banyak isi, media terbaik, siapa yang terlibat.
b) Identifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat, contoh
hemoptisis, nyeri dada, demem, kesulitan bernafas, kehilangan
pendengaran, vertigo.
c) Tekankan pentingnya mempertahankan protein tinggi dan diet
karbohidrat dan pemasukan cairan adekuat.
 Rasional:
a) Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan
pada tahapan individu.
b) Dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau
efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut.
 c) Memenuhi kebutuhan metabolik membantu meminimalkan
kelemahan dan meningkatkan penyembuhan. Cairan dapat
mengencerkan/mengeluarkan sekret.

d. Evaluasi
 Mempertahankan jaan napas pasien
 Mengeluarkan secret tanpa bantuan
 Menunjukan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan napas
 Melaporkan tidak adanya/penurunan dispnea
 Bebas dari gejala distress pernapasan
 Menunjukan berat badan meningkat
 Memperbaiki pola hidup
 Menyatakan pemahaman proses penyakit
 Melakukan perubahan untuk menurunkan resiko pengaktifan ulang
TB

2. 7 Model dokumentasi keperawatan :

o Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
o Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
o Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).
o Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
o Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
o Model dokumentasi POS (process-oriented-system).
o Sistem dokumentasi Core.
1. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

01/10/2018 10.00 Pasien Meliputi:
Pengkajian Keperawatan
 Pasien mengatakan sesak
nafas dan kesulitan untuk
bernafas
 Pasien mengatakan
ditenggorokan pasien
terdapat dahak yang sulit
untuk dikeluarkan
 Pasien mengatakan aktivitas
pasien terhambat karena
merasa sesak dan kesulitan
untuk bernafas

Perawat Pemeriksaan fisik :

 Pasien terlihat sesak
 Pasien tampak pucat dan
lemas

 HR : 30 x/menit
 Nadi : 104 x/menit
 Terdengar suara Ronkhi
pada auskultasi
 Terlihat pengunaan otot
bantu pernafasan

Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas.

2. Ketidakefektifan pola nafas.

3. Intoleransi aktivitas.

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan jalan nafas

berhubungan dengan
penumpukan sekret kental pada
jalan nafas.

2. Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru.

3. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan.

Rencana Keperawatan

NOC: Respiratory status:

airway patency

 Setelah dilakukan askep

3x24 jam klien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dengan
kriteria hasil:
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih tidak
 ada sianosis dan dispnea
(mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan
mudah).
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi nafas
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
tambahan).
 TTV dalam rentang
normal.

Tindakan Keperawatan

1.Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan.

2.Catat kemampuan untuk

mengeluarkan sekret.

3.Ajari klien untuk latihan batuk

efektif dan nafas dalam.

4.Anjurkan klien untuk posisi

semi fowler.

5.Pantau TTV.

Evaluasi

1. Pasien dapat bernafas dengan

 baik

2. RR 25 x/mnt, N: 80x/mnt, TD
120/80

Tanda Tangan

2. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record)

Catatan
Rencan
Data dasar Daftar masalah perkembang
intervensi
an
DS : 1. Ketidakefektifan 1.Mengkaji S: Klien
bersihan jalan nafas. fungsi mengatakan
 Pasein pernafasan. sesak nafas
mengatakan 2. Ketidakefektifan berkurang.
sesak dan pola nafas. 2.Mencatat
kesulitan kemampuan O:
3. Intoleransi
untuk untuk
aktivitas. -Klien
bernafas. mengeluarkan
tampak
 Pasien sekret.
sudah
mengatakan
3.Mengajarkan mudah
ditengoroka
klien untuk bernafas.
n pasien
latihan batuk
terdapat - RR: 28x/i
efektif dan
dahak yang
nafas dalam.
sulit untuk - Sekret
dikeluarkan masih ada.
4.Membantu
klien untuk
DO: A:
posisi semi
 Pasien
 tampak fowler 45° - klien
sesak dengan cara sudah
 Terdengar menyusun 4 mampu
suara nafas bantal hingga mengeluark
tambahan: sudut an sekret
ronkhi ketinggian
- Klien
 Pasien menekuk lutut
mampu
batuk dan 45° dan
mendemonst
sulit untuk
5. Kolaborasi rasikan
mengeluark
dalam batuk
an dahak
pemberian : efektif.
 RR : 30
OAT
x/menit - RR masih
 Nadi : 104 6.Memantau diatas
x/ menit TTV. normal.

P:

Intervensi
dilanjutkan:

- Kaji
frekuensi
pernafasan.

3. Model dokumentasi POR (progress-oriented-record).

Model ini dibagi menjadi :
 Catatan perawat / 24 jam
 Berisi pengkajian, tindakan perawat independen, dependen dan
evaluasi, tindakan dokter yang mempengaruhi askep, dan
kunjungan tim kesehatan yang lain.

 Lembar Alur (Flowsheet) / 24 jam

TTV, pemberian obat dan balance cairan.

 Catatan pemulangan / rujukan.

Contoh Lembar Alur :

TANGGAL 1/10/2018 15/10/2018

pengkajia sadar/ komposmentis Komposmentis
n SSP orientasi
bingung/ (-) -
disorientasi
tidur baik baik
tidak mampu (-) -
bangun
TTV TD : 120/80, N : TD : 110/80, N : 100
104x/mnt, RR : 33 x/mnt, RR 28x/mnt
x/mnt
pengkajian frekuensi 100 x/mnt 89 x/mnt
kardiovask jantung
uler
irama jantung reguler reguler
intensitas Tidak ditemukan -
abnormal
bunyi
nadi 104 x /mnt 100x/mnt
lead/ gambar Normo Sinus Normo Sinus
ECG
pengkajian suara nafas Vesikuler, rhonki Vesikuler, rhonkhi
paru (+) (+)
batuk/ nafas (+) (+)
dalam
tidur baik baik
Pengkajian Saturasi : 98 % Saturasi 98%
oksigen
pengkajian mual/ emesis (-) (-)
gastrointest
inal
bising usus (+) (+)
frekuensi Normal Normal
miksi
diit Nafsu Makan Nafsu Makan kurang
Kurang
pengkajian warna (-) -
kanker
hangat – (-) -
dingin
edema (-) -
pengkajian tempat Dada, ketika batuk -
nyeri
durasi 60 “ -
pengurangan (+) -
pengkajian tipe (-) -
luka
perawatan (-) -
insisi
penampilan (-) -
drainase (-) -
pengkajian nasogastrik (-) -
selang
terpasang
dada (-) -
IV/ tempat (-) -
warna/ (-) -
konsistensi
drainase
Pengkajian tipe Aktif terbatas Aktif terbatas
aktivitas
toleransi Baik Baik
reposisi (-) -
ROM Tidak terbatas Tidak Terbatas
higiene mandi Baik Baik
perawatan Baik Baik
mulut
perawatan Baik Baik
punggung
peralatan pompa IV (-) -
traksi (-) -
kontak
dokter
komentar
TTD dan
nama jelas
4. Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
TB paru
Data Dasar

Pasien Nn. Q datang ke UPT Pelayanan Kesehatan Paru

dengna keluhan sesak nafas dikarenakan batuk berdahak disertai
darah yang dialaminya sudah lebih dari 6 bulan. Batuk dirasakan
sepanjang hari disertai dengan keringat pada malam hari. Pasien
juga mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas karena sesak
yang dirasakan.

Pemeriksaan Fisik

TTV :

TD 120/80 , N: 104x/mnt, RR:30 x/mnt, T :37,0

Pasien terlihat sesak dan batuk.

Pada auskultasi terdenganr bunyi paru tambahan : ronkhi dan

pasien bernafas mengunaakan otot bantu pernafasan.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Sputum : BTA (+)

Analisa Data

Daftar Masalah

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

2. Ketidakefektifan pola nafas.

3. Intoleransi aktivitas.
Catatan Perkembangan

1. Tanggal: 1/08/2018
S: Klien mengatakan sesak nafas dan sulit untuk mengeluarkan
dahak.
O:
-Klien tampak sesak dan batuk
- TD 120/80 , N: 104x/mnt, RR:30 x/mnt
- Terdengar bunyi tambahan pada auskultasi : ronkhi
- Pengunaan otot bantu pernafasan (+)
A:
Diagnosa keperawatan :
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan
sekret kental pada jalan nafas.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

P: Dilakukan intervensi keperawatan

Intervensi Keperawatan
1.Mengkaji fungsi pernafasan.
2.Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan sekret.
3.Mengajarkan klien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam.
4.Membantu klien untuk posisi semi fowler 45° dengan cara
menyusun 4 bantal hingga sudut ketinggian menekuk lutut 45°
5. Kolaborasi dalam pemberian OAT
6.Memantau TTV.

Implementasi
a. Adanya perubahan tanda-tanda vital menandakan kondisi
penyakit yang masih dalam kondisi penanganan penuh
b.Ketidakmampuan mengeluarkan sekret menjadikan timbulnya
penumpukan berlebihan pada saluran pernapasan
c. Posisi semi atau high fowler memberikan kesempatan paru-paru
berkembang secara maksimal akibat diafragma turun ke bawah.
d. Bunyi nafas dapat menurun/tak ada pada area kolaps yang
meliputi satu lobus, segmen paru atau seluruh area paru
(unilateral).
e. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase
intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang
digunakan terdiri atas obat utama dan obat tambahan. Jenis obat
utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah
Rifampisin, INH, Pirazinamid, Streptomisin, dan Etambutol.

Evaluasi
S:-Pasien mengatakan masih sesak nafas.
- Pasien mengatakan adanya sekret pada jalan nafas
- Pasien mengatakan tidak mampu batuk efektif
O:
-Suara nafas tambahan ronchi
-Sekret berwarna kekuningan hijau bercak darah
-Pasien tidak mampu melakukan batuk efektif walaupun sudah
posisi semifowler
A: Tanda-tanda vital belum stabil
TD= 120/80mmHg , HR= 85X/menit , RR= 26x/menit ,T = 37,0
P:
Tindakan dilanjutkan:
- Mengkaji tanda-tanda vital.
- Kolaborasi dalam pemberian OAT
5. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Tanggal Jam Pendokumentasian (Remarks)

01/08/2018 10.00 P:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

2. Ketidakefektifan pola nafas.

3. Intoleransi aktivitas.

I:

1.Mengkaji fungsi pernafasan.

2.Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan

sekret.

3.Mengajarkan klien untuk latihan batuk

efektif dan nafas dalam.

4.Membantu klien untuk posisi semi fowler

45° dengan cara menyusun 4 bantal hingga
sudut ketinggian menekuk lutut 45° dan

5. Kolaborasi dalam pemberian : OAT

6.Memantau TTV.

E:

S:
- Pasien mengatakan masih sesak nafas.
- Pasien mengatakan adanya sekret pada jalan
 nafas
- Pasien mengatakan tidak mampu batuk
efektif
O:
- Suara nafas tambahan ronchi
- sekret berwarna kekuningan hijau bercak
darah
- Pasien tidak mampu melakukan batuk efektif
walaupun sudah posisi semifowler
A:
Tanda-tanda vital belum stabil
TD= 120/80mmHg , HR= 85X/menit , RR=
30x/menit ,T = 37,0
P:
Tindakan dilanjutkan:
- Mengkaji tanda-tanda vital.
- Kolaborasi dalam pemberian OAT

6. Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

Tanggal/Waktu/ Catatan
Masalah
Tanda Tangan Keperawatan (DAR)
1. Ketidakefektifan Datum :
bersihan jalan
nafas.  Pasein mengatakan sesak
Tanggal : dan kesulitan untuk
01/10/2018 2. Ketidakefektifan bernafas.
pola nafas.  Pasien mengatakan
ditengorokan pasien
3. Intoleransi
Tanda Tangan terdapat dahak yang sulit
aktivitas.
untuk dikeluarkan
DO:
 Pasien tampak sesak
 Terdengar suara nafas
tambahan: ronkhi
 Pasien batuk dan sulit
untuk mengeluarkan dahak
 RR : 30 x/menit
Nadi : 104 x/ menit

Action :

1.Mengkaji fungsi
pernafasan.

2.Mencatat kemampuan
untuk mengeluarkan sekret.

3.Mengajarkan klien untuk

latihan batuk efektif dan
nafas dalam.

4.Membantu klien untuk

posisi semi fowler 45°
dengan cara menyusun 4
bantal hingga sudut
ketinggian menekuk lutut
45° dan

5. Kolaborasi dalam
pemberian : OAT

6.Memantau TTV.
Response :

S:
- Pasien mengatakan masih
sesak nafas.
- Pasien mengatakan adanya
sekret pada jalan nafas
- Pasien mengatakan tidak
mampu batuk efektif
O:
- Suara nafas tambahan
ronchi
- sekret berwarna
kekuningan hijau bercak
darah
- Pasien tidak mampu
melakukan batuk efektif
walaupun sudah posisi
semifowler
A:
Tanda-tanda vital belum
stabil
TD= 120/80mmHg , HR=
85X/menit , RR= 30x/menit
,T = 37,0
P:
Tindakan dilanjutkan:
- Mengkaji tanda-tanda
vital.
- Kolaborasi dalam
pemberian OAT
7. Sistem dokumentasi Core
Tanggal/Waktu/ Tanda Diagnosis Catatan
Tangan Keperawatan Perkembangan (DAE)
1. Datum :
Ketidakefektifan
jalan nafas  Pasein mengatakan

berhubungan sesak dan kesulitan

dengan untuk bernafas.

penumpukan  Pasien mengatakan

sekret kental ditengorokan pasien

pada jalan nafas. terdapat dahak yang

2. sulit untuk

Ketidakefektifan dikeluarkan

pola nafas
DO:
Tanggal : 01/08/2018 berhubungan
 Pasien tampak sesak
dengan
 Terdengar suara
penurunan
nafas tambahan:
Tanda Tangan ekspansi paru.
ronkhi
3. Intoleransi
 Pasien batuk dan
aktivitas
sulit untuk
berhubungan
mengeluarkan dahak
dengan
 RR : 30 x/menit
kelemahan.
Nadi : 104 x/ menit

Action :

1.Mengkaji fungsi
pernafasan.
2.Mencatat
kemampuan untuk
mengeluarkan sekret.

3.Mengajarkan klien
untuk latihan batuk
efektif dan nafas
dalam.

4.Membantu klien
untuk posisi semi
fowler 45° dengan
cara menyusun 4
bantal hingga sudut
ketinggian menekuk
lutut 45° dan

5. Kolaborasi dalam
pemberian : OAT

6.Memantau TTV.

Response :

S:
- Pasien mengatakan
masih sesak nafas.
- Pasien mengatakan
adanya sekret pada
jalan nafas
- Pasien mengatakan
tidak mampu batuk
efektif
O:
- Suara nafas
tambahan ronchi
- sekret berwarna
kekuningan hijau
bercak darah
- Pasien tidak mampu
melakukan batuk
efektif walaupun
sudah posisi
semifowler
A:
Tanda-tanda vital
belum stabil
TD= 120/80mmHg ,
HR= 85X/menit ,
RR= 30x/menit ,T =
37,0
P:
Tindakan dilanjutkan:
- Mengkaji tanda-
tanda vital.
-Kolaborasi dalam
pemberian OAT
3. Dari 7 model dokumentasi keperawatan memiliki kelebihan dan
kekuarangan dari masing-masing model dokumentasi.

Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Kelebihan :
 Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
 Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
 Proses pendokumentasian menjadi sederhana.

Kekurangan
 Sulit untuk mencari data sebelumnya.
 Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang
banyak.
 Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
 Perkembangan klien sulit dipantau.

Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).

Kelebihan :
 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaiannya dan proses penyelesaian
masalah.
 Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu.
 Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan
jelas.
 Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien.

Kekurangan
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan
dalam daftar masalah.
  Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat
menimbulkan pengulangan yang tidak perlu

Model dokumentasi CBE (charting by exeption).

Kelebihan :
 Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi
keperawatan.
 Data yang tidak nomal tampak jelas.
 Data yang tidak normal mudah ditandai.
 Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
 Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

Kekurangan :
 Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
 Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
 Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
 Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang
lain.

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)

Kelebihan :
 Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
 Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
 Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang
kontinu.
 Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
 Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

Kekurangan :
 Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
Kelebihan :
 Model dokumentasi Process-Oriented-System ini lebih luas dan
lebih positif.
 Sifatnya fleksibel.
 Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-
oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.
 Waktu pendokumentasian lebih singkat.
 Mudah dipergunakan dan dimengerti.

Kekurangan :
 Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum
dan sudah dilakukan.

Sistem dokumentasi Core

Kelebihan :
 Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses
keperawatan.
 Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah.
 DAE mengembangkan dokumentasi yang lebih efisien.

Kekurangan :
 Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu layanan
keperawatan.
 Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu.
 Dari ke-7 model dokumentasi, model dokumentasi yang dapat
diterapkan pada tempat kerja saya adalah dokumentasi POR ( problem
oriented record), CBE, PIE, POS dan Core sedangkan yang tidak dapat
diterapkan adalah SOR dan POR ( Progress oriented record ). Hal
tersebut dikarenakan karena tempat saya bekerja merupakan rawat
jalan maka pembuatan dokumentasi harus dilakukan dengan waktu
yang seefisien mungkin, dokumentasi yang digunakan juga harus
bersifat fleksibel dan dapat dengan mudah dikenali. Oleh karena itu
SOR dan POR ( progress oriented record) sulit untuk digunakan.