PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Soemadi No. 112 Telp ( 0321 ) 511836 –
KUTOREJO
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com

Kutorejo, 2015

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Semua Karyawan dan Karyawati
Perihal : Undangan UPT Puskesmas Kutorejo
di -
Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti

pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal :
Jam : 11.00 – 14.00 WIB.
Tempat : Aula UPT Puskesmas Kutorejo.
Acara : Pertemuan minilokarya.
Pembahasan : Komitment masyarakat terhadap pelayanan
Di UPT Puskesmas Kutorejo.
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui: Koordinator Admen

KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO

dr.H. Dadang Hendryanto

Penata TK I NIP.19670201 198711 1 003
NIP. 19690517 200604
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS JETIS
Jl. Raya Jetis No. 28 Telepon. (0321) 363084
MOJOKERTO 61352

NotulenPertemuan NamaPertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan dan

Harapan Masyarakat.
Tanggal: Pukul:
SusunanAcara 1. Pembukaan
2. Pembahasanmateripertemuan
3. Penutup
NotulenSebelumnya Membahascarakomunikasidenganpelanggan
Pembahasan Pembuatan Kuisioner Kebutuhan danharapanmasyarakat ini
akan dipergunakan sebagai bahan untuk mengumpulkan
informasi terhadap kebutuhan danharapanmasyarakat,
Adapun bentuk dari Kuisioner telah disepakati dengan bentuk
tertutup dan untuk semua pelayanan dengan pertanyanan
yang berkisar mengenai pendapat masyarakat tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala
fasilitasnya( Bentuk Kuiseoner Terlampir )
Kesimpulan Kuiseoner telah Dibuat dan telah disepakati bersama
Rekomendasi KebijakanKepala UPTD PuskesmasJetis
DaftarHadir
No Nama Tanda- tangan.
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.

Jetis,

Koordinator Admen Notulen

MUNANDAR, S.IP
NIP.19670201 198711 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS JETIS
Jl. Raya Jetis No. 28 Telepon. (0321) 363084
MOJOKERTO 61352

InstrumenKajianHarapanPelayananPuskesmas
KUISIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS JETISTAHUN 2015

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 SLTP 6 S 2 Keatas
: 3 SLTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami

darikelompokkerjaAdministrasidanManajemenPuskesmasJetisinginmengetahuiHarapananpelay
anan diPuskesmas. SebelumnyamohonBapak / Ibumembacauraiansingkat program kami
setelahitudaftarpertanyaan yangada di bawahnyadiisisesuaipengetahuanBapak / Ibu.
AtasperhatiandankesediaanbapakIbu, kami sampaikanbanyakterimakasih.
UPTD PusatKesehatanMasyarakatJetisadalahsaranakesehatan yang ada di
wilayahkecamatanJetisyang membawahi16Desa / kelurahan.
Jam pelayananPuskesmasadalah jam loketbukayaitu :
- Senin – Kamis : Jam 07.30 – 14.00 wib.
- Jum’at : Jam 07.30 – 11.00 wib.
- Sabtu : Jam 07.30 – 12.00 wib.

JenisPelayananyaitu :
Pelayanan Rawat Jalan
1. Loket pendaftaran.
2. Klinik Umum.
3. Klinik Gigi.
4. Klinik Kesehatan Ibu dan Anak (KIA).
5. Klinik Gizi.
6. Klinik Berhenti Merokok.
7. Immunisasi.
8. Pelayanan Obat.
9. Tata Usaha danRujukan.

Pelayanan 24 jam
1. Unit Gawat Darurat (UGD).
2. Rawat Inap.
3. Ambulance.

Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium.
 2. Radiologi.
3. Ultrasonografi (USG).
4. Fisioterapi

Selainpelayanantersebutdiatas, UPTD PuskesmasJetismembawahi 2

PuskesmasPembantu(PUSTU) dan 13PosKesehatanDesa(PKD) yang melayani :
1. PelayananPengobatanUmum .
2. PelayananPersalinan
3. Pelayanan KB, PeriksakehamilandanImunisasi

Sistemkunjungan di Puskesmasmenggunakanpolabayar :
1. Umum
2. Jamkesda
3. BPJS

Tarifpelayanan di UPTD PuskesmasJetismengacupadaPerda, sedangkantarifpelayananlaborat,

dantindakandisesuaikandenganjenispelayanankesehatan yang
diberikandandisesuaikandenganPerda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP / Data Lain :

C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK NILAI

1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPT
Puskesmas Jetis.
a Tidak mudah 1
b Kurang mudah 2
c Mudah 3
d Sangat mudah 4
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan
jenis pelayanannya ?
a Tidak sesuai 1
b Kurang sesuai 2
c Sesuai 3
d Sangat sesuai 4
3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
A Tidak jelas 1
B Kurang jelas 2
C Jelas 3
D Sangat jelas 4
4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
A Tidak disiplin 1
B Kurang disiplin 2
C Disiplin 3
D Sangat disiplin 4

5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggung jawab petugas dalam

memberikan pelayanan ?
A Tidak bertanggung jawab 1
B Kurang bertanggung jawab 2
C Bertanggung jawab 3
D Sangat bertanggung jawab 4
6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan ?
A Tidak mampu 1
B Kurang mampu 2
C Mampu 3
D Sangat mampu 4

7 Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini? NILAI

A Tidak cepat 1
B Kurang cepat 2
C Cepat 3
D Sangat cepat 4
8 Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan
di Puskesmas ini ?
A Tidak adil 1
B Kurang adil 2
C Adil 3
D Sangat adil 4

9 Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas

dalam memberikan pelayanan ?
A Tidak sopan dan ramah 1
B Kurang sopan dan ramah 2
C Sopan dan ramah 3
D Sangat sopan dan ramah 4
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmas ini ?
A Selalu wajar 1
B Kurang wajar 2
C Wajar 3
D Sangat wajar 4
11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
A Selalu tidak sesuai 1
B Kadang – kadangs esuai 2
C Banyak sesuainya 3
D Sangat sesuai 4
12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan
terhadap jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini?
A Selalu tidak tepat 1
B Kadang – kadang tepat 2
C Banyak tepatnya 3
D Selalu tepat 4
13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan
unit pelayanan ini ?
A Tidak nyaman 1
B Kurang nyaman 2
C Nyaman 3
D Sangat nyaman 4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit

pelayanan ?
A Tidak aman 1
B Kurang aman 2
C Aman 3
D Sangat aman 4
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas kami, semua
kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS JETIS
Jl. Raya Jetis No. 28 Telepon. (0321) 363084
MOJOKERTO 61352

RekapanKajianHarapanPelayanan di PuskesmasJetis
No. Tanggal SumberInfo Isi Informasi Tujuan Keterangan
rmasi
1 13-6-2013 Kuisioner Masyarakat menginginkan Agar
kemudahan prosedur masyarakat
pelayanan yang sangat mudah
mudah mendapatkan
pelayanan
2 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar pelanggan
kesesuaian persyaratan mudah
dengan jenis pelayanan mendapatkan
yang sangat sesuai pelayanan
sesuai dengan
persyaratanya
3 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar
kejelasan dan kepastian masyarakat
petugas yang melayani mendapatkan
sangat jelas kejelasan dan
kepastian
petugas yang
melayani
4 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar Petugas
kedisiplinan waktu petugas datang dan
yang diharapkan sangat pulang tepat
disiplin waktu
5 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
tanggung jawab petugas menjalankan
sangat bertanggung jawab tugasnya sesuai
dengan
tanggung
jawabnya
6 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kemampuan petugas sangat dalam
mampu memberikan
pelayanan
sesuai dengan
kompetensinya
7 13-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kecepatan pelayanan cepat dalam
sangat cepat memberikan
pelayanan
8 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
keadilan untuk tidak
mendapatkan pelayanan membedakan
sangat adil status ekonomi
pelanggan
dalam
memberikan
pelayanan
9 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Agar petugas
kesopanan dan keramahan bersikap sopan
 petugas sangat sopan dan dan murah
ramah senyum
10 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Masyarakat
kewajaran biaya sangat mendapatkan
wajar kewajaran
beaya sesuai
dengan
pelayanan yang
diterima
11 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Biaya pelayanan
kesesuaian antara biaya pelanggan diiur
yang bayarkan dengan yang berdasarkan
ditetapkan klasifikasi
pelayanan yang
diterima
pelanggan
12 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Petugas
ketepatan pelaksanaan menepati waktu
pelayanan terhadap jadual pelayanan
selalu tepat sesuai dengan
jadual yangada
13 19-6-2013 Masyarakat Menginginkan Masyarakatmen
Kenyamanan pelayanan dapatkan
sangat nyaman. kenyamanan
dalam
pelayanan
14 19-6-2013 Masyarakat menginginkan Masyarakat
keamanan sangat aman mendapatkan
jaminan
keamanan
selama di
Puskesmas

Kepala UPT Puskesmas Jetis Koordinator Admen

EKA YULI SETYAWAN, SKM MUNANDAR, S.IP

NIP. 19820702 201001 1 014 NIP.19670201 198711 1 003