JL.

Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625

Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

FORMULIR PERMOHONAN PENGESAHAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA

Nomor : B/ 114 / SKet. RSS/ VII/2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Kerja.

Yth, :
Kepala Dinas (Ketenagakerjaan) Provinsi Jawa Timur Cq. Bidang Pengawas
Ketenagakerjaan Cq. Subkorwil I Pasuruan.

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami pengurus dari :

Perusahaan/Instansi Alamat : Rs. S a h a b a t

Jl. Surabaya – Malang KM.50 Suwayuwo – Sukorejo- pasuruan
Perusahaan/Instansi Jenis : Rumah Sakit
Usaha : Kesehatan

Mengajukan permohonan pengesahan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja di

perusahaan/instansi kami. Bersaama ini terlampir persyaratan yang diperlukan :

1. Data Perusahaan /Instansi

2. Pernyataan dokter penanggung jawab untuk mematuhi peraturan perundangan dibidang
kesehatan kerja.
3. Salinan surat ijin praktek dokter penanggung jawab
4. Salinan SKP dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja sebagai penanggung jawab pelayanan
kesehatan kerja
5. Pas foto dokter penanggung jawab pelayanan kesehatan kerja (ukuran 3x 4) sebanyak 2 lembar

Demikian pengajuan permohonan kami, mohon untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku, atas
perhatian diucapkan terima kasih.

Pasuruan, Juli 2018

Direktur Rs. Sahabat

dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi

 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

DATA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA

I Data Perusahaan

1. Nama Perusahaan Induk : PT. PANDAAN PRIMA HUSADA

2. Alamat Perusahaan : Jl. Surabaya – Malang KM.50 Suwayuwo – Sukorejo - Pasuruan
3. Bidang Usaha : Kesehatan Nomor KLUI :

II. Jumlah Tenaga Kerja

Pria 44 orang

Wanita 81 orang

Jumlah 125 orang

III. Bentuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Kerja

1.  Diselenggarakan sendiri oleh Pengurus dalam bentuk

a. Rumah Sakit Perusahaan b.  Klinik Perusahaan
2.  Diselenggarakan oleh pengurus melalui kerja sama dengan pelayanan kesehatan diluar

3.  Diselenggarakan secara bersama sama oleh beberapa perusahaan

IV. Tenaga Medis

1. Dokter

A. Dokter Umum : 2 orang

B. Dokter dengan sertifikasi Hiperkes : 3 orang
C. Dokter Spesialis : 9 orang
Jumlah : 14 orang

1. Dokter Penanggung Jawab

 Memiliki SKP dokter pemeriksa Belum memiliki SKP dokter pemeriksa

2. Paramedis Perusahaan
a. Memiliki sertifikat Hiperkes : 2 orang
b. Belum memiliki sertifikat Hiperkes : 71 orang

Jumlah : 73 orang
 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

V. Sarana Pelayanan Kesehatan Kerja

Nomor Jenis Sarana Keterangan

A. SARANA DASAR (beri tanda ᴠ bila sudah ada)
1. Ruangan :
a. Ruang tunggu ᴠ
b. Ruang periksa ᴠ
c. Ruang/almari obat ᴠ
d. Kamar mandi dan WC ᴠ

2. Perlengkapan Umum :
a. Meja dan kursi ᴠ
b. Tempat tidur pasien ᴠ
c. Wastafel ᴠ
d. Timbangan badab ᴠ
e. Meteran/pengukur tinggi badan ᴠ
f. Kartu status ᴠ
g. Register pasien berobat ᴠ

3. Peralatan Medis :
a. Tensimeter dan stetoskop ᴠ
b. Termometer ᴠ
c. Sarung tangan ᴠ
d. Alat bedah ringan (minor set) ᴠ
e. Lampu senter ᴠ
f. Obat-obatan ᴠ
g. Sarana/Perlengkapan P3k ᴠ
h. Tabung oksigen dan isinya ᴠ

B. SARANA PENUNJANG
1. Alat Pelindung Diri (APD) ᴠ
2. Alat Evakuasi : tandu, ambulance/kendaraan pengangkut ᴠ
korban dll
3. Peralatan penunjang doagnosa :
a. Spirometer, audiometer ᴠ
b. Peralatan pemantau/pengukur lingkungan kerja; ᴠ
Sound level meter, lux meter, gas detector

Pasuruan, Juli 2018

Direktur Rs. Sahabat

 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi

PERNYATAAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi

Tempat/tanggal lahir : Pasuruan 23 mei 1977

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat rumah : Sidowayah RT/RW 001/004 Beji – Pasuruan

Alamat Praktek : Jl. Surabaya – Malang KM.50 Suwayuwo – Sukorejo – Pasuruan

Surat Ijin Praktek No : SIP-DU/121/424.052/2016

Kursus Hiperkes dan KK :Sudah

Nomer Reg. SKP dokter : -

Menyatakan bersedia menjadi penanggung jawab Pelayanan Kesehatan Kerja Perusahaan/Instansi

di Rumah Sakit S a h a b a t dan bersedia memenuhi semua ketentuan peraturan perUndang-Undangan

dibidang kesehatan kerja.

Pasuruan, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

(dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi)

 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

Nomor : B/ 115 / SKet. RSS/ VII/2018

Lampiran : 1 (satu) lembar

Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Ketenagakerjaan Cabang Pasuruan
Jl. Ir. H. Juanda 77
di- Pasuruan

Perihal : Permohonan Mengikuti Pusat Penanggulanangan dan Pelayanan

Kecelakaan Kerja (Trauma Centre)

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Pusat
Penanggulangan dan Pelayanan Kecelakaan Kerja / Trauma Centre (TC) di RS. SAHABAT.

Sebagai bahan pertimbangan, rumah sakit kami telah mengikuti program BPJS Ketenagakerjaan

di Kantor Cabang Pasuruan, dan program jaminan yang diikuti adalah sebagai berikut:

1. Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK)

2. Jaminan Hari Tua (JHT)
3. Jaminan kematian (JKM)

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sukorejo, 16 Juli 2018

Direktur Rs. SAHABAT
 JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161

(dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi)

Nomor : B/ 116 / SKet. RSS/ VII/2018

Lampiran : 1 (satu) lembar

Perihal : Pemutusan Hubungan Kerja

Dengan hormat,

Sehubungan hasil evaluasi kinerja saudara selama 4(empat) bulan terakhir, maka kami menilai
tidak ada peningkatan dan perbaikan kinerja dari aspek kedisiplinan serta tanggung jawab
pekerjaan.

Berdasarkan hasil penilaian tersebut, kami memutuskan untuk tidak lagi melanjutkan kontrak
kerja (pemutusan hubungan kerja) dengan Sdr. M. Ashari jabatan Marketing.

Dengan demikian, terhitung mulai tanggal 01 Agustus 2018 hubungan kerja antara
Sdr. M.Ashari dengan Rs. Sahabat dinyatakan sudah berakhir. Dan atas nama lembaga, kami
menyampaikan permohonan maaf serta ucapan terima kasih atas kinerja yang saudara berikan
selama ini.

Demikian surat pemutusan hubungan kerja ini kami sampaikan dan agar dapatnya dimaklumi.

Pasuruan, 16 Juli 2018

Direktur Rs. Sahabat

(dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi)

JL.Surabaya - Malang KM 50, Suwayuwo-Sukorejo-Pasuruan Tlp/Fax(0343) 639625
Email : rs_sahabat@rssahabat.com , Website : www.rssahabat.com, Kodepos:67161