SURAT PERNYATAAN

No. ………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas ……………………………………. dengan ini menyatakan :

1. Bahwa …………………………….. benar-benar menguasai dan memiliki sebidang tanah yang terletak di
Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Jambi
Provinsi : Jambi
Luas : ± ………….M²

Dengan batas-batas sebagai berikut

Sebelah utara :
Sebelah timur :
Sebelah selatan :
Sebelah barat :

Tanah dimaksud dipergunakan untuk ……………………………….

2. Bahwa bidang tersebut diatas :

a. Sudah dikuasai sejak tahun ……………. dan sudah tercatat dalam daftar Aset …………………………..
b. Diatas tanah tersebut tidak ada permasalahan sengketa dengan pihak lain
c. Belum pernah dimohonkan penerbitan Sertipikat

3. Adapun surat tanda bukti perolehan penguasaan tanah tersebut adalah …………………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terdapat
permasalahan adalah menjadi tanggung jawab ………………………………………….

Jambi, ……………………………….
(instansi)

…………………………………..
…………………………………….
NIP. ………………………………..