DI SUSUN OLEH :
DEVI OKTAPIA (17IK513)
DONA KRISTINA (17IK514)
EKA PUSPITA (17IK516)
HAIKAL RAHMAN (17IK520)
NOR ATIA (17IK536)
NOVI MAHRITA (17IK538)
ROHANDI YUSUF (17IK541)
SRI SURYANINGSIH (17IK545)
YAHAYU (17IK549)
LEMBAR PERSETUJUAN
KELOMPOK :4
Banjarmasin,……………….20
Menyetujui,
…………………………… ………………………………….
NIK NIK.
LEMBAR PENGESAHAN
KELOMPOK :4
Banjarmasin,……………….20
Menyetujui,
…………………………… ………………………………….
NIK. NIK.
I. Pengkajian
Hari/Tanggal pengkajian : Selasa, 7 Agustus 2018
A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kab.Tanah laut Ds. Padang
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : - / Indonesia
Tanggal masuk RS : 31 Juli 2018
Diagnosa Medis : SH + HT Emergency
Nomer Rekam Medik : 052085
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 30 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kab.Tanah laut Ds. Padang
Hubungan dengan klien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Kelurga pasien mengatakan bahwa sakit kepala, dan pusing
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Diisi tentang data-data tanda vital, tingkat kesadaran, dan antropometri
TTV= TD : 110/80 RR : 36 kali/menit
N : 82 kali/menit T : 36 °C
Tingkat kesadaran
- Somnolen
GCS : E= 3 V= 5 M= 1
Antropometri
TB :-
BB : 150
2. Kulit
Keadaan umum kulit pasien bersih, tekstur kulit lembut, kulit tampak lembab, tidak adanya ulkus/luka, turgor
kulit kembali < 2 detik, warna kulit sawo matang tidak ada kelainan pada kulit.
9. Abdomen
Inspeksi : warna kulit normal,bentuk perut normal,tidak ada bekas luka
Auskultasi : peristaltic usus per 12 kali/menit
Palpasi :Tidak adanya massa pada abdomen, turgor kulit elastis,tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpani pada bagian kiri abdomen,pekak
untuk jaringan padat pada perut bagian kanan atas
2. Personal Hygiene
Di rumah : pasien mandi 2 kali dalam sehari dan tidak ada kendala saat melakukan personal hygiene,
melakukan dengan mandiri.
Di RS : kemampuan pasien tidak bisa melakukan pergerakan dengan sendiri harus dibantu keluarga
ataupun tenaga kesehatan, pasien tidak bisa melakukan personal hygiene dengan sendiri.
3. Nutrisi
Di rumah : Kebiasaan makan dirumah pasien tidak ada ganggun dan elergi terhadap makanan yang
dimakannya.
Di RS : Pola makan pada pasien terganggu, pasien terpasang dengan NGT
5. Seksualitas
Pola seksual normal tidak ada gangguan
6. Psikososial
Hunungan pasien dengan lingkungan, keuar, kerabat terdekat, dan teman-teman berjalan dengan baik.
Pasien menerima dan mengharapan kesembuhan tentang penyaitnya, pasien dan keluarga juga behak tahu
tentang pengetahuan klien tentang penyakitnya.
7. Spiritual
Pasien dan keluarga percaya bahwa penyakit yang dderita oleh kien akan sembuh. Pasien kesulitan untuk
beibdah karena pasien tidak mampu lagi dalam keaadaan saat ini, karena terpasang kateter, selang infuse
dan oksigen.
E. DATA FOKUS
Data Objektif :
1. Inspeksi : Kulit pasien normal berwarna coklat, pasien terlihat lemas dengan kesadaran somnolen.
Tubuhnya terlihat simetris.
2. Palpasi : Pada tubuh pasien tampak normal dan tidak ada gangguan.
3. Perkusi : Pada bagian jantung dan paru tampak normal tidak ada gangguan..
4. Auskultas : Pada bagian jantung terdengar normal y.aitu S1 dan S2 tunggal, pada bagian abdomen
terdengar normal dengan bunyi bising usus 12/menit
Data Subjektif :
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL LABORATORIUM
HEMATOLOGI
FAAL HEMOSTATIS
kontrol PT 15,2
INR 1,00
KIMIA KLINIK
GULA DARAH
FUNGSI GINJAL
FUNGSI HATI
ELEKTROLIT
Natrium /NA 143,1 mmol/L 137,0 145,0
TandaTangan
No. Hari/Tanggal Jenis Konsultasi Preseptor Preseptor
Klinik Akademik
TandaTangan
No. Hari/Tanggal Jenis Konsultasi Preseptor Preceptor
Klinik Akademik