Rencana Asuhan Oleh Ppa: Standar Prosedur Operasional
Rencana Asuhan Oleh Ppa: Standar Prosedur Operasional
Pengertian Pemberi asuhan pasien adalah staf RS yang berhak memberikan rencana
asuhan pasien terkait perkembangan kondisi pasien setiap waktu
Tujuan Terciptanya proses asuhan yang berfokus pasien
Kebijakan Pelayanan berfokus pasien
Prosedur a. Staf RS yang berhak memberikan asuhan adalah :
1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien selama
seluruh waktu rawat inap.
Melakukan review dan verifikasi terhadap rencana
asuhan pasien.
Sebagai Team Leader rencana asuhan pasien.
2. Perawat
3. Ahli Gizi
4. Fisioterapi
5. Radiografer
6. Analis Laboratorium
7. Apoteker/Petugas Farmasi
b. Catat setiap perkembangan kondisi pasien sesuai dengan standart
profesi masing-masing.
c. Buat rencana asuhan pasien dalam bentuk SOAP berdasarkan hasil
assesmen
Unit Terkait 1. Staf Medis RSUD
2. Keperawatan
TATA CARA PEMBERIAN
INSTRUKSI
No. Dokumen No. Revisi Halaman :
½
Tgl. Terbit Ditetapkan
STANDAR Direktur RSUD Kab. Buton
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. Ramli Code, M.M.Kes.
NIP. 19720116 2002 12 1 004
Referensi
Pedoman Tindakan Klinis dan Diagnostik
Prosedur
- Alat dan Bahan :
Rekam Medis
- Langkah-langkah:
1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi
kebutuhan pasien
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar Profesi yang telah
ditetapkan
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dana tau meliputi:
Data sosial yang meliputi: nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin, tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis, dan nomor kartu jaminan bila ada.
Data ananmesis (data subyektif) yang mencakup keluhan utama
pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dana tau alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data Obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign, hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajoan pasien
Data Diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X dana tau ICD IX terutama pada kasus 10 penyakit
terbanyak
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat dan cara
pemakaian obat
Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien.
Paraf dan tanda tangan petugas.
4. Petugas saling mengingatkan dokter apabila terjadi
ketidaklengkapan atau pengulanan dalam penulisan hasil kajian
awal rekam medis.
8. Semua tindakan didokumentasikan dalam rekam medis.
Diagram Alir
Melakukan kajian Melakukan
Mengidentifikasi
sesuai standar pencatatan hasil
kebutuhan
profesi kajian pada rekam
pasien
medis
Petugas saling
Semua tindakan di mengingatkan dokter
dokumentasiakn bila terjadi
dalam rekam medik ketidaklengkapamdala
m penulisanhasil kajian