SALINAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pihak I :

Nama : ALFAN HUDA
Tempat dan tanggal lahir : Malang, 25 Maret 1983
No. KTP : 3507192503830001
Alamat : Karang Duren RT.006 RW.002
Desa Karang Duren Kecamatan Pakisaji
Dan saya yang menjamin atas kejadian ini selaku Pihak II :
Nama : RIKHOL EZI
Tempat dan tanggal lahir :Malang, 30 September 1980
No. KTP : 350719009800002
Alamat :Jl. Karang Jari RT. 001 RW. 001
Desa Genengan Kecamatan Pakisaji
Hubungan : Saudara Kandung Pihak I

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengaku

bersalah atas kejadian pada Hari Rabu Malam Kamis Tanggal 06 Desember 2018 di
Wilayah Desa Banjarsari RT.04 RW. 01 Kecamatan Ngajum Kabupaten Malang
Pukul 21:00 WIB s/d 24:00 WIB dengan Konsekuensi Perjanjian denda Batu
sebanyak 4 RIT Dan di bayar dalam jangka waktu Hari ini Senin 10 Desember 2018
sampai Dengan 30 April 2019. Dan apabila ada kendala pada pihak I maka
tanggung jawab akan diserahkan kepada Pihak II.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
dari Pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 10 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,
Pihak II, Pihak I,

RIKHOL EZI ALFAN HUDA

SAKSI-SAKSI

1. IMAM BUKHORI ( Ketua Karang T.) :……………………………………….

3507200508750003
2. KHOLIQ (Ketua RW.01) :……………………………………….
3507201507770001
3. DAWUT PRIYADI (Ketua RT. 04) :……………………………………….
3507201008720002
4. HERI SANTOSA (Kasun) :……………………………………….
3507202812590001
Mengetahui,
Kepala Desa Banjarsari,

Hj. SITI MU’AWANAH, S.Pd

 SALINAN
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pihak I :

Nama : KUMSIATI
Tempat dan tanggal lahir : Malang, 14 Juli 1969
No. KTP : 3507205407690001
Alamat : Banjarsari RT.004 RW.001
Desa Banjarsari Kecamatan Ngajum

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengaku

bersalah atas kejadian pada Hari Rabu Malam Kamis Tanggal 06 Desember 2018 di
Wilayah Desa Banjarsari RT.04 RW. 01 Kecamatan Ngajum Kabupaten Malang
Pukul 21:00 WIB s/d 24:00 WIB dengan Konsekuensi Perjanjian denda Batu
sebanyak 2 RIT Dan di bayar dalam jangka waktu Hari ini Senin 10 Desember 2018
sampai Dengan 30 April 2019.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan
dari Pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarsari, 10 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,
Pihak I,

KUMSIATI

SAKSI-SAKSI

1. IMAM BUKHORI ( Ketua Karang T.) :……………………………………….

3507200508750003
2. KHOLIQ (Ketua RW.01) :……………………………………….
3507201507770001
3. DAWUT PRIYADI (Ketua RT. 04) :……………………………………….
3507201008720002
4. HERI SANTOSA (Kasun) :……………………………………….
3507202812590001
Mengetahui,
Kepala Desa Banjarsari,

Hj. SITI MU’AWANAH, S.Pd