ETIOLOGI

Asma setidaknya merupakan sindrom kompleks yang diwariskan sebagian yang memerlukan interaksi
gen-dengan-lingkungan untuk ekspresi fenotipik. Studi epidemiologis sangat mendukung konsep
kecenderungan genetik untuk pengembangan asma, namun gambarannya tetap kompleks dan tidak
lengkap.9 Faktor genetik menyumbang 35% hingga 70% dari kerentanan. Asma merupakan kelainan
genetik yang kompleks karena fenotip asma kemungkinan merupakan hasil dari pewarisan poligenik
atau kombinasi gen yang berbeda. Pencarian awal difokuskan pada membangun hubungan antara atopi
(keadaan hipersensitivitas genetik yang ditentukan terhadap alergen lingkungan) dan asma,

tetapi pencarian genome terbaru telah menemukan hubungan dengan gen untuk metalloproteinase
(misalnya, ADAM33) .10,11 Jadi, meskipun kecenderungan genetik untuk atopi adalah faktor risiko yang
signifikan untuk mengembangkan asma, tidak semua individu atopik mengembangkan asma, juga tidak
semua penderita asma pameran atopy. Faktor-faktor risiko lingkungan untuk pengembangan asma
termasuk status sosial ekonomi, ukuran keluarga, paparan asap tembakau bekas pada masa bayi dan
dalam kandungan, paparan alergen, urbanisasi, dan penurunan paparan terhadap agen infeksi pada
masa kanak-kanak.12 "Hipotesis kebersihan" mengusulkan bahwa secara genetik individu yang rentan
mengembangkan alergi dan asma dengan membiarkan sistem imunologi alergi (sel T-helper tipe 2 [TH2]
-lymphoces) untuk dikembangkan sebagai pengganti sistem imunologi yang digunakan untuk melawan
infeksi (sel T-helper tipe 1 [TH1] -lymphocytes), dan sedang digunakan untuk menjelaskan peningkatan
asma di negara-negara Barat.6, 12 2 tahun pertama kehidupan tampaknya paling penting bagi paparan
untuk menghasilkan perubahan dalam sistem respons imun. Dukungan untuk hipotesis kebersihan
untuk asma berasal dari penelitian yang menunjukkan risiko yang lebih rendah untuk asma pada anak-
anak yang tinggal di pertanian dan terpapar bakteri tingkat tinggi, pada mereka yang memiliki banyak
saudara kandung, pada mereka dengan pendaftaran awal ke penitipan anak, di mereka yang terpapar
kucing dan anjing di awal kehidupannya, atau mereka yang terpapar antibiotik lebih sedikit.10,12

Faktor risiko mengi berulang dini (<3 tahun) yang terkait dengan infeksi virus termasuk berat lahir
rendah, jenis kelamin laki-laki, dan merokok orang tua. Namun, pola awal ini adalah hasil dari saluran
udara yang lebih kecil, dan faktor-faktor risiko ini tidak selalu merupakan faktor risiko asma di kemudian
hari.7 Atopi adalah faktor risiko utama bagi anak-anak untuk terus menderita asma.7 Asma dapat terjadi
pada orang dewasa di kemudian hari. . Asma pekerjaan pada individu yang sebelumnya sehat
menekankan efek lingkungan pada perkembangan asma. 13 Heterogenitas dari fenotip asma tampak
paling jelas ketika mendaftar beragam pemicu bronkospasme pada subjek asma (Tabel 28-1) .2,6
Berbagai pemicu memiliki tingkat kepentingan relatif dari pasien ke pasien. Varietas ini harus berfungsi
sebagai bukti yang cukup bahwa asma kemungkinan menjadi serumit genetik. Paparan lingkungan
adalah endapan yang paling penting dari eksaserbasi asma parah (lihat Tabel 28-1) .2,6 Epidemi asma
parah di kota-kota telah mengikuti paparan terhadap konsentrasi tinggi aeroalergen. asma pada anak-
anak, dan merupakan pemicu penting pada orang dewasa juga. Faktor-faktor lain yang mungkin
termasuk polusi udara, sinusitis, pengawet makanan, dan obat-obatan.
PATO

INFLAMASI AKUT

Model tantangan alergen inhalasi berkontribusi paling besar pada pemahaman kita tentang peradangan
akut pada asma. Tantangan alergen inhalasi pada pasien alergi mengarah pada reaksi alergi fase awal
yang, dalam beberapa kasus, dapat diikuti oleh reaksi fase akhir. Aktivasi sel yang mengandung IgE
spesifik alergen memulai reaksi fase awal. Ini ditandai terutama oleh aktivasi cepat sel mast jalan napas
dan makrofag. Sel-sel yang diaktifkan dengan cepat melepaskan mediator proinflamasi seperti histamin,
eikosanoid, dan spesies oksigen reaktif yang menginduksi kontraksi otot polos jalan napas, sekresi
lendir, dan vasodilatasi.14 Mikrosirkulasi bronkial memiliki peran penting dalam proses inflamasi ini.
Mediator inflamasi menginduksi kebocoran mikrovaskuler dengan eksudasi plasma di saluran udara.14
Kebocoran protein plasma akut menginduksi dinding saluran udara yang menebal, membesar, dan
edematosa dan akibatnya penyempitan lumen jalan nafas. Eksudasi plasma dapat mengganggu
integritas epitel, dan keberadaan plasma dalam lumen dapat mengurangi pembersihan lendir. Protein
plasma juga dapat mendorong pembentukan sumbat eksudatif yang dicampur dengan lendir dan sel-sel
inflamasi dan epitel. Bersama-sama efek ini berkontribusi terhadap obstruksi aliran udara (lihat Gambar
28-1).

Reaksi inflamasi fase akhir terjadi 6 hingga 9 jam setelah provokasi alergen dan melibatkan rekrutmen
dan aktivasi eosinofil, sel T CD4 +, basofil, neutrofil, dan makrofag.14 Terdapat retensi sel T saluran
napas yang selektif, ekspresi molekul adhesi, dan pelepasan mediator proinflamasi dan sitokin terpilih
yang terlibat dalam rekrutmen dan aktivasi sel inflamasi.14 Aktivasi sel T setelah tantangan alergen
mengarah pada pelepasan sitokin mirip TH2 yang mungkin menjadi mekanisme kunci dari respons fase
akhir. 14 Pelepasan sitokin yang terbentuk sebelumnya oleh sel mast kemungkinan merupakan pemicu
awal untuk rekrutmen sel awal. Jenis sel ini dapat merekrut dan menginduksi keterlibatan yang lebih
persisten oleh sel T.14 Peningkatan BHR nonspesifik biasanya dapat ditunjukkan setelah reaksi fase akhir
tetapi tidak setelah reaksi fase awal setelah alergen atau tantangan pekerjaan.

INFLAMMASI KRONIS

Peradangan Airways telah ditunjukkan dalam semua bentuk asma, dan hubungan antara tingkat
peradangan dan keparahan klinis asma telah ditunjukkan dalam penelitian tertentu.7,15 Telah diterima
bahwa kedua saluran udara sentral dan perifer mengalami peradangan. Pada asma, semua sel saluran
udara terlibat dan menjadi aktif (Gbr. 28-2). Termasuk di dalamnya adalah eosinofil, sel T, sel mast,
makrofag, sel epitel, fibroblas, dan sel otot polos bronkus. Sel-sel ini juga mengatur peradangan saluran
napas dan memulai proses renovasi dengan melepaskan sitokin dan faktor pertumbuhan.

Sel Epitel

Sel epitel bronkus secara tradisional telah dianggap sebagai penghalang, berpartisipasi dalam
pembersihan mukosiliar dan menghilangkan agen berbahaya. Namun, sel-sel epitel juga berpartisipasi
dalam peradangan dengan melepaskan eikosanoid, peptidase, protein matriks, sitokin, dan nitrit oksida
(NO). Sel-sel epitel dapat diaktifkan oleh mekanisme yang tergantung IgE, virus, polutan, atau histamin.
Pada asma, terutama asma yang fatal, terjadi pelepasan epitel yang luas. Konsekuensi fungsional dari
pelepasan epitel dapat mencakup peningkatan respon saluran udara, perubahan permeabilitas mukosa
saluran napas, penipisan faktor relaksan yang diturunkan dari epitel, dan hilangnya enzim yang
bertanggung jawab untuk menurunkan neuropeptida proinflamasi. Integritas epitel saluran napas dapat
memengaruhi sensitivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan provokatif. Sel-sel epitel juga
mungkin penting dalam regulasi remodeling jalan nafas dan fibrosis

Eosinofil

Eosinofil memainkan peran efektor dalam asma dengan melepaskan mediator proinflamasi, mediator
sitotoksik, dan sitokin.15 Sirkulasi eosinofil bermigrasi ke saluran udara melalui penggulungan sel,
melalui interaksi dengan selektin, dan akhirnya melekat pada endotelium melalui ikatan protein adhesi.
(Molekul adhesi sel 1 [VCAM-1] dan molekul adhesi sel 1 [ICAM1]). Ketika eosinofil memasuki matriks
membran, kelangsungan hidup mereka diperpanjang oleh interleukin (IL) -5 dan faktor stimulasi koloni
granulosit-makrofag (GM-CSF). Saat aktivasi, eosinofil melepaskan mediator inflamasi seperti leukotrien
dan protein granul untuk melukai jaringan jalan napas.

Limfosit

Spesimen biopsi mukosa dari pasien dengan asma mengandung limfosit, banyak di antaranya
menunjukkan tanda-tanda peradangan permukaan. Ada dua jenis sel T-helper CD4 +. Sel-sel TH1
menghasilkan IL-2 dan interferonγ (INFγ), keduanya penting untuk mekanisme pertahanan seluler. Sel-
sel TH2 menghasilkan sitokin (IL-4, -5, dan -13)

yang memediasi peradangan alergi. Diketahui bahwa sitokin TH1 menghambat produksi sitokin TH2, dan
sebaliknya. Dihipotesiskan bahwa peradangan asma alergi dihasilkan dari mekanisme yang dimediasi
TH2 (ketidakseimbangan antara sel TH1 dan TH2) .15

Ketidakseimbangan sel TH1 dan TH2 Telah dipostulatkan bahwa ketidakseimbangan TH1 / TH2
berkontribusi pada penyebab dan evolusi penyakit atopik, termasuk asma. Populasi sel-T dalam darah
tali pusat dari bayi yang baru lahir condong ke arah fenotip TH2.7,15 Sejauh mana ketidakseimbangan
antara sel TH1 dan TH2 (seperti yang ditunjukkan oleh penurunan produksi INFγ) selama fase neonatal
dapat memprediksi perkembangan selanjutnya penyakit alergi, asma, atau keduanya. Telah disarankan
bahwa bayi berisiko tinggi asma dan alergi harus terpapar rangsangan yang mengatur respon yang
dimediasi TH1 untuk mengembalikan keseimbangan selama masa kritis dalam pengembangan sistem
kekebalan dan paru-paru.7 Dasar pemikiran dari hipotesis kebersihan adalah bahwa sistem kekebalan
bayi baru lahir cenderung ke arah sel-sel TH2 dan membutuhkan rangsangan lingkungan yang tepat
waktu dan tepat untuk menciptakan respons imun yang seimbang. Faktor-faktor yang meningkatkan
tanggapan yang dimediasi TH1 termasuk infeksi Mycobacterium tuberculosis, virus campak, dan virus
hepatitis A; peningkatan paparan infeksi melalui kontak dengan saudara yang lebih tua; kehadiran di
penitipan siang hari selama 6 bulan pertama kehidupan; dan pengurangan dalam produksi INFγ.
Pemulihan keseimbangan antara sel-sel TH1 dan TH2 dapat terhambat oleh pemberian antibiotik oral
yang sering, dengan perubahan bersamaan pada flora gastrointestinal. Faktor-faktor lain yang
mendukung fenotip TH2 termasuk gaya hidup Barat, lingkungan perkotaan, diet, dan kepekaan terhadap
tungau debu rumah dan kecoak. “Pencetakan” kekebalan mungkin mulai dalam rahim dengan transfer
alergen dan sitokin transplasental.

Sel Mast Degranulasi sel mast penting dalam inisiasi respons segera setelah terpapar alergen. Sel mast
ditemukan di seluruh dinding saluran pernapasan, dan peningkatan jumlah sel ini (tiga hingga lima kali
lipat) telah dijelaskan di saluran udara penderita asma dengan komponen alergi. Setelah pengikatan
alergen dengan IgE yang terikat sel terjadi, mediator seperti histamin; faktor kemotaksis eosinofil dan
neutrofil; leukotrien (LTs) C4, D4, dan E4; prostaglandin; faktor pengaktif trombosit; dan yang lainnya
dilepaskan dari sel mast (lihat Gambar 28–2). Pemeriksaan histologis telah mengungkapkan penurunan
jumlah sel mast granulasi dalam saluran udara pasien yang telah meninggal akibat serangan asma akut,
menunjukkan bahwa degranulasi sel mast merupakan faktor yang berkontribusi dalam perkembangan
penyakit. Sel mast yang peka juga dapat diaktifkan oleh rangsangan osmotik untuk memperhitungkan
bronkospasme yang diinduksi oleh olahraga (EIB) .15

Makrofag Alveolar Fungsi utama makrofag alveolar di jalan napas normal adalah untuk berfungsi sebagai
"pemulung," yang menelan dan mencerna bakteri dan bahan asing lainnya. Mereka ditemukan di
saluran udara besar dan kecil, berlokasi ideal untuk memengaruhi respons asma. Sejumlah mediator
yang diproduksi dan dirilis oleh makrofag telah diidentifikasi, termasuk faktor pengaktif trombosit, LTB4,
LTC4, dan LTD4.15 Selain itu, makrofag alveolar mampu menghasilkan faktor kemotaksis neutrofil dan
faktor kemotaksis eosinofil, yang pada gilirannya memperkuat proses inflamasi.

Neutrofil Peran neutrofil dalam patogenesis asma masih belum jelas karena biasanya terdapat di saluran
udara dan biasanya tidak menyusup ke jaringan yang menunjukkan alergi kronis.

peradangan meskipun berpotensi untuk berpartisipasi dalam reaksi inflamasi fase akhir. Namun,
tingginya jumlah neutrofil telah dilaporkan hadir di saluran udara pasien yang meninggal akibat asma
fatal yang tiba-tiba muncul7 dan pada mereka yang menderita penyakit parah.16 Hal ini menunjukkan
bahwa neutrofil dapat memainkan peran penting dalam proses penyakit, setidaknya di beberapa pasien
dengan asma yang lama atau tergantung kortikosteroid.16 Neutrofil juga dapat menjadi sumber untuk
berbagai mediator, termasuk faktor pengaktif trombosit, prostaglandin, tromboksan, dan leukotrien,
yang berkontribusi terhadap BHR dan inflamasi jalan napas.

Neutrofil Peran neutrofil dalam patogenesis asma masih belum jelas karena biasanya terdapat di saluran
udara dan biasanya tidak menyusup ke jaringan yang menunjukkan alergi kronis.
peradangan meskipun berpotensi untuk berpartisipasi dalam reaksi inflamasi fase akhir. Namun,
tingginya jumlah neutrofil telah dilaporkan hadir di saluran udara pasien yang meninggal akibat asma
fatal yang tiba-tiba muncul7 dan pada mereka yang menderita penyakit parah.16 Hal ini menunjukkan
bahwa neutrofil dapat memainkan peran penting dalam proses penyakit, setidaknya di beberapa pasien
dengan asma yang lama atau tergantung kortikosteroid.16 Neutrofil juga dapat menjadi sumber untuk
berbagai mediator, termasuk faktor pengaktif trombosit, prostaglandin, tromboksan, dan leukotrien,
yang berkontribusi terhadap BHR dan inflamasi jalan nafas.

Fibroblast dan Myofibroblast Fibroblast sering ditemukan di jaringan ikat. Fibroblas paru-paru manusia
dapat berperilaku sebagai sel inflamasi saat aktivasi oleh IL4 dan IL-13. Myofibroblast dapat
berkontribusi pada regulasi inflamasi melalui pelepasan sitokin dan remodeling jaringan. Pada asma,
myofibroblast meningkat jumlahnya di bawah membran basement reticular, dan ada hubungan antara
jumlah mereka dan ketebalan membran basement reticular.

Mediator Peradangan

Berhubungan dengan asma selama bertahun-tahun, histamin mampu memicu penyempitan otot polos
dan bronkospasme dan dianggap berperan dalam edema mukosa dan sekresi lendir. 2 Sel mast paru-
paru merupakan sumber histamin yang penting. Pelepasan histamin dapat dirangsang oleh paparan
saluran udara ke berbagai faktor, termasuk rangsangan fisik (seperti olahraga) dan alergen yang
relevan.2 Histamin terlibat dalam bronkospasme akut setelah paparan alergen; namun, mediator lain,
seperti leukotrien, juga terlibat. Selain pelepasan histamin, degranulasi sel mast melepaskan interleukin,
protease, dan enzim lain yang mengaktifkan produksi mediator peradangan lainnya. Beberapa kelas
mediator penting, termasuk asam arakidonat dan metabolitnya (yaitu, prostaglandin, LT, dan faktor
pengaktif trombosit), berasal dari fosfolipid membran sel. Setelah asam arakidonat dilepaskan, asam ini
dapat dimetabolisme oleh enzim siklooksigenase untuk membentuk prostaglandin. Meskipun
prostaglandin D2 adalah agen bronkokonstrikot kuat, tidak mungkin untuk menghasilkan efek
berkelanjutan dan perannya dalam asma masih harus ditentukan. Demikian pula, prostaglandin F2 α
adalah bronkokonstriktor kuat pada pasien dengan asma dan dapat meningkatkan efek histamin.2
Namun, peran patofisiologisnya dalam asma tidak jelas. Produk siklooksigenase lain, prostasiklin
(prostaglandin I2), diketahui diproduksi di paru-paru dan dapat berkontribusi terhadap peradangan dan
edema karena efeknya sebagai vasodilator. Tromboksan A2 diproduksi oleh makrofag alveolar, fibroblas,
sel epitel, neutrofil, dan trombosit di dalam paru-paru.15 Bukti tidak langsung dari model hewan
menunjukkan bahwa tromboksan A2 mungkin memiliki beberapa efek, termasuk bronkokonstriksi,
keterlibatan dalam respons asma akhir, dan keterlibatan dalam pengembangan peradangan jalan nafas
dan BHR. Jalur 5-lipoksigenase dari metabolisme asam arakidonat bertanggung jawab untuk produksi
leukotrien sisteinil.15 LTC4, LTD4, dan LTE4 dilepaskan selama proses inflamasi di paru-paru. LTD4 dan
LTE4 berbagi reseptor umum (reseptor LTD4) yang, ketika distimulasi, menghasilkan bronkospasme,
sekresi lendir, permeabilitas mikrovaskular, dan edema jalan nafas, sedangkan LTB4 terlibat dengan
chemotaxis granulosit. Diduga diproduksi oleh makrofag, eosinofil, dan neutrofil di dalam paru, faktor
pengaktif trombosit terlibat dalam mediasi bronkospasme, induksi berkelanjutan BHR, pembentukan
edema, dan kemotaksis eosinofil.

Molekul Adhesi

Langkah penting dalam proses inflamasi adalah adhesi berbagai sel satu sama lain dan matriks jaringan
untuk memfasilitasi infiltrasi dan migrasi sel-sel ini ke tempat peradangan. Untuk mempromosikan ini,
membran sel mengekspresikan sejumlah glikoprotein, atau molekul adhesi. Molekul adhesi memiliki
fungsi tambahan yang terlibat dalam proses inflamasi selain dari mempromosikan adhesi sel, termasuk
aktivasi sel dan komunikasi sel-sel, dan mempromosikan migrasi dan infiltrasi sel. Banyak molekul adhesi
dibagi ke dalam keluarga berdasarkan struktur kimianya. Keluarga-keluarga ini adalah integrin, cadherin,
keluarga supergen imunoglobulin, selektin, adresin vaskular, dan ligan karbohidrat.15 Mereka yang
dianggap penting dalam peradangan termasuk integrin, keluarga supergen imunoglobulin, selektin, dan
ligan karbohidrat, termasuk ICAM-1 dan VCAM- 1.15 Molekul adhesi ditemukan pada berbagai sel,
seperti neutrofil, monosit, limfosit, basofil, eosinofil, granulosit, platelet, sel endotel, dan sel epitel, dan
dapat diekspresikan atau diaktifkan oleh banyak mediator inflamasi yang terdapat pada asma.

KONSEKUENSI KLINIS INFLAMMASI KRONIS

Peradangan kronis dikaitkan dengan BHR nonspesifik dan meningkatkan risiko eksaserbasi asma.
Eksaserbasi ditandai dengan meningkatnya gejala dan obstruksi saluran napas yang memburuk selama
beberapa hari atau bahkan berminggu-minggu, dan jarang berjam-jam. Responsif terhadap saluran
udara terhadap rangsangan fisik, kimia, dan farmakologis merupakan ciri khas asma.2 BHR juga terjadi
pada beberapa pasien dengan bronkitis kronis dan rinitis alergi.2 Subjek yang sehat normal juga dapat
mengalami BHR sementara setelah infeksi pernapasan atau paparan ozon. . Namun, derajat BHR secara
kuantitatif lebih besar pada pasien asma dibandingkan kelompok lain. Responsif bronkial dari populasi
umum sesuai dengan distribusi unimodal yang condong ke arah peningkatan reaktivitas. Pasien dengan
asma klinis mewakili ujung distribusi yang ekstrem. Tingkat BHR dalam penderita asma berkorelasi
dengan perjalanan klinis penyakit dan kebutuhan obat yang diperlukan untuk mengendalikan gejala.2
Pasien dengan gejala ringan atau dalam remisi menunjukkan tingkat respons yang lebih rendah,
meskipun masih lebih besar dari populasi normal. Pemahaman kami saat ini mengakui bahwa
peningkatan BHR yang terlihat pada asma setidaknya sebagian karena respons inflamasi dalam saluran
udara. Investigasi awal menemukan korelasi dengan sel-sel inflamasi dalam cairan lavage
bronchoalveolar dan derajat BHR.2 Bukti baru menunjukkan bahwa perombakan saluran udara, fibrosis
subepitel, atau deposisi kolagen juga berkorelasi dengan BHR.16 Meskipun hubungan yang tepat tidak
diketahui, BHR sebagian terkait dengan luasnya peradangan di saluran udara.
MEMPERBAIKI AIRWAYS

Peradangan akut adalah respons bermanfaat, tidak spesifik dari jaringan terhadap cedera dan umumnya
mengarah pada perbaikan dan pemulihan struktur dan fungsi normal. Sebaliknya, asma merupakan
proses inflamasi kronis pada saluran udara yang diikuti oleh penyembuhan. Hasil akhirnya mungkin
merupakan struktur yang diubah yang disebut sebagai renovasi saluran udara.16 Perbaikan melibatkan
penggantian jaringan yang terluka oleh sel-sel parenkim dari jenis yang sama dan penggantian oleh
jaringan ikat dan pematangannya menjadi jaringan parut. Pada asma, proses perbaikan dapat diikuti
oleh restitusi yang lengkap atau diubah dari struktur dan fungsi saluran udara, muncul sebagai fibrosis
dan peningkatan massa otot polos dan kelenjar lendir.16 Mekanisme remodeling saluran udara yang
tepat sedang diteliti. Remodelling Airways menjadi perhatian karena mungkin merupakan proses yang
tidak dapat diubah yang dapat memiliki gejala sisa yang lebih serius seperti pengembangan penyakit
paru obstruktif kronis. Pengamatan pada anak-anak dengan asma menunjukkan bahwa beberapa
kehilangan fungsi paru-paru dapat terjadi selama 5 tahun pertama kehidupan. .7 Yang paling
memprihatinkan adalah bahwa tidak ada terapi saat ini yang telah ditunjukkan untuk mengubah baik
penurunan awal pertumbuhan paru-paru atau kemudian peningkatan kehilangan fungsi paru-paru.

PRODUKSI MUCUS

Sistem mukosiliar adalah mekanisme pertahanan utama paru-paru terhadap iritasi dan agen infeksi.
Lendir, terdiri dari 95% air dan 5% glikoprotein, diproduksi oleh kelenjar epitel bronkial dan sel piala.7
Lapisan saluran udara terdiri dari lapisan berair kontinu yang dikendalikan oleh transportasi ion aktif
melintasi epitel di mana air bergerak menuju lumen sepanjang gradien konsentrasi. Katekolamin dan
stimulasi vagal meningkatkan transportasi ion dan pergerakan cairan. Pengangkutan lendir tergantung
pada sifat viskoelastik lendir. Lendir yang terlalu berair atau terlalu kental tidak akan diangkut secara
optimal. Proses inflamasi eksudatif dan pengelupasan sel epitel ke dalam lumen jalan napas
mengganggu transportasi mukosiliar. Kelenjar bronkial meningkat dalam ukuran dan sel-sel piala
meningkat dalam ukuran dan jumlah pada asma. Lendir yang dikeluarkan dari pasien dengan asma
cenderung memiliki viskositas tinggi. Sumbat lendir di saluran udara pasien yang meninggal dalam status
asmatikus ulet dan cenderung dihubungkan oleh helai mukosa ke sel piala. Saluran udara asma juga
dapat terhubung dengan gips yang terdiri dari sel epitel dan inflamasi. Meskipun tergoda untuk
berspekulasi bahwa kematian akibat serangan asma adalah akibat dari sumbatan lendir yang
mengakibatkan obstruksi yang ireversibel, tidak ada bukti langsung untuk ini. Otopsi penderita asma
yang meninggal karena sebab lain menunjukkan patologi yang serupa. Selain itu, beberapa subjek yang
telah meninggal karena asma berat mendadak tidak menunjukkan karakteristik lendir yang tersumbat
pada necropsy

OTOT OTOMATIS AIRWAY

Otot polos saluran udara tidak membentuk mantel yang seragam di sekitar saluran udara tetapi dililitkan
dalam jaringan penghubung yang paling baik digambarkan sebagai pengaturan spiral.15 Kontraksi otot
menampilkan aksi sphincteric yang mampu sepenuhnya menutup lumen saluran napas. Otot polos jalan
napas memanjang dari trakea melalui bronkiolus pernapasan. Ketika dinyatakan sebagai persentase dari
ketebalan dinding, otot polos mewakili 5% dari saluran udara sentral yang besar dan hingga 20% dari
ketebalan dinding di bronkiolus. Total massa otot polos berkurang dengan cepat melewati bronkiolus
terminal ke alveoli, sehingga kontribusi tonus otot polos terhadap diameter saluran napas di wilayah ini
relatif kecil. Pada saluran udara besar penderita asma, otot polos dapat menyebabkan 11% dari
ketebalan dinding. Ada kemungkinan bahwa peningkatan massa otot polos saluran udara asma penting
dalam memperbesar dan mempertahankan BHR pada asma kronis. Namun, tampaknya hipertrofi dan
hiperplasia adalah proses sekunder yang disebabkan oleh peradangan kronis dan bukan penyebab
utama BHR.

KONTROL NEURAL / INFLAMMASI NEUROGENIK

Jalan napas dipersarafi oleh saraf penghambat parasimpatis, simpatis, dan nonadrenergik. Persarafan
parasimpatis pada otot polos terdiri dari serat motor eferen pada saraf vagus dan serabut aferen
sensorik pada vagus dan saraf lainnya.15 Nada istirahat normal jalan napas manusia halus otot
dipertahankan oleh aktivitas eferen vagal. Bronkokonstriksi maksimum yang dimediasi oleh stimulasi
vagal terjadi pada bronkus kecil dan sedang

tidak ada di bronkiolus kecil. Serat-serat C yang tidak bermielin dari sistem aferen terletak tepat di
bawah persimpangan ketat antara sel-sel epitel yang melapisi lumen saluran napas.15 Ujung-ujung ini
mungkin mewakili reseptor iritasi saluran udara. Stimulasi reseptor iritan ini dengan stimulasi mekanik,
iritasi kimia dan partikulat, dan agen farmakologis seperti histamin menghasilkan refleks
bronkokonstriksi.15 Sistem saraf nonadrenergik nonkolinergik (NANC) telah dijelaskan dalam trakea dan
bronkus. Zat P, neurokinin A, neurokinin B, dan peptida intestinal vasoaktif adalah neurotransmiter
dengan karakteristik terbaik dalam sistem saraf NANC.15 Peptida usus vasoaktif adalah
neurotransmitter penghambat dalam sistem. Sel-sel inflamasi pada asma dapat melepaskan peptidase
yang dapat menurunkan peptida usus vasoaktif, menghasilkan refleks kolinergik kolinergik refleks yang
berlebihan. Neuropeptida eksitasi NANC seperti zat P dan neurokinin A dilepaskan dengan stimulasi
ujung saraf sensorik C-fiber. Sistem NANC dapat memainkan peran penting dalam memperkuat
peradangan pada asma dengan melepaskan NO.

NITRIC OXIDE

TIDAK diproduksi oleh sel-sel di dalam saluran pernapasan. Telah dianggap sebagai neurotransmiter dari
sistem saraf NANC.17 NO endogen dihasilkan dari asam amino L-arginin oleh enzim NO synthase.17 Ada
tiga isoform dari NO synthase. Satu isoform diinduksi sebagai respons terhadap sitokin proinflamasi,
diinduksi NO sintase, dalam sel epitel saluran napas dan sel-sel inflamasi saluran udara asma.17 NO
menghasilkan relaksasi otot polos pada pembuluh darah dan bronkial; Namun, tampaknya memperkuat
proses inflamasi dan tidak mungkin menjadi manfaat terapeutik. Investigasi baru-baru ini yang
mengukur fraksi konsentrasi NO (FeNO) yang dihembuskan telah menyarankan bahwa itu mungkin
merupakan ukuran yang berguna dari peradangan saluran udara yang lebih rendah pada pasien dengan
asma dan untuk membimbing terapi asma.