SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengundurkan diri menjadi responden

pada penelitian yang berjudul “Hubungan Tingkat Pengetahuan, Aktivitas Fisik,

Lama Menderita, Dukungan Keluarga dan Tingkat Konsumsi dengan Kadar Gula

Darah Pada Penderita Diabetes Mellitus di Wilayah Puskesmas Martapura Timur”.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun .

Martapura,................2019

Peneliti Responden Penelitian

Khairunnisa (..............................)