REKAM MEDIS PASIEN IGD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BANDA
JL.

No. Register :
No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Duda Janda
Dibawah Umur
Cara Masuk Dikirim : Dokter Instansi Lain
Puskesmas Kasus Polisi
RS. Lain Datang Sendiri
Nama Penanggung Jawab Pembayaran :

Alamat :

Keluarga Terdekat :

Tanggal Masuk / Jam :

Tanggal Keluar / Jam :

Ruangan / Kelas :
ANAMNESA

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi Obat : Ada Tidak ada

Tanda Tangan

(....................)
 No Registrasi :
PEMERIKSAAN No. Rekam Medis
FISIK
Nama : Jenis kelamin : L P Kelas :

Umur : Ruangan :

Riwayat Penyakit :

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : d. BB :
b. Nadi : e. TD :
c. RR : f. Suhu :

B. KEADAAN UMUM

C. PEMERIKSAAN UMUM
Pernafasan : Dispney Orthopneu Kusmaul
Gizi : Cheynestok Bau Aseton Bau Urine Lain-Lain
Kulit Turgor : Normal Kurang Jelek
Kepala :
Mata : Konjungtiva : Anemis Pendarahan Hipermis Normal
: Sklera : Normal Pendarahan Hipermis Ikterik
Telinga : Lubang : Normal Sekret
: Pendengaran : Normal Kurang Hilang Lain-lain
Hidung : Bau : Sekret: +/- Pendarahan :+/-
Mulut : Bibir : Pigmentasi :+/- Cianosis :+/- Oedema:+/-
: Mukosa : Pucat:+/- Pigmentasi :+/- Hiperdemi:+/-
Leher : Simetris :
Thorax : Jantung :
: Paru-paru :
: Lain-lain :
Abdomen : Hati : Lien : Nyeri Tekan :+/-
Genetalia :
Extremita : Atas : Bawah :

No Registrasi
PEMERIKSAAN FISIK
No. Rekam Medis

D. Pemeriksaan Penunjang
Pem. Laborat :
Pem Radiologi :
Pem Lainnya :
E. Pemeriksaan Pasien Dalam keadaan bencana (diisi bila dalam keadaan bencana)
Jenis Bencana :
Kategori Gawat : Lokasi Penemuan Pasien
Identitas Penemu : Alamat :
F. Diagnosa :
G. Pengobatan :
Nama dan Tanda Tangan
Catatan Lain :

Nama terang Dokter

Catatan: lingkari salah satu +/- (+ bila ya dan – bila tidak)