BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Muntah adalah keluarnya kembali sebagian besar atau
seluruh isi lambung yang terjadi secara paksa melalui mulut,
disertai dengan kontraksi lambung dan abdomen (Markum : 1991).
Muntah merupakan keluarnya kembali sebagian besar atau
seluruh isi lambung yang terjadi setelah agak lama makanan
masuk ke dalam lambung (Depkes R.I, 1994).
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui
mulut disertai kontraksi lambung dan abdomen. Pada anak
biasanya sulit untuk mendiskripsikan mual, mereka lebih sering
mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah
merupakan suatu cara di mana traktus gastrointestinal
membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua
bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat
mengembang atau bahkan sangat terangsang.
Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot
lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa
intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung meningkat
dan perubahan irama pernafasan. Refluks duodenogastrik dapat
terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde
dari duodenum ke arah antrum lambung atau secara bersamaan
terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah timbul bila
persarafan atau otak menerima satu atau lebih pencetus seperti
keracunan makanan, infeksi pada gastrointestinal, efek samping
obat, atau perjalanan. Mual biasanya dapat timbul sebelum
muntah.
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif
melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu
dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun refluesophagus.
Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut
 akibat gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran
makanan secra sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali.
Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung
kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh
hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal
sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi
lambung yang lambat.
Pada masa anak, terutama masa neonatal, muntah jarang
terjadi. Oleh karena itu, bila terjadi muntah maka harus segera
dilakukan observasi terhadap kemungkinan adanya gangguan.

Muntah berulang atau muntah siklik juga sering dipengaruhi

oleh faktor psikologis dan biasanya didahului oleh faktor yang
menggelisahkan atau menggembirakan yang berlebihan, misalnya
saat marah, sesudah dihukum di sekolah, saat hari libur, pesta
ulang tahun, dan sebagainya. Muntah adalah keadaan yang
kompleks, terkoodinir di bawah kontrol syaraf dan yang terpenting
adalah mengetahui keadaan muntah yang bagaimana yang
memerlukan penilaian dan pemeriksaan yang seksama. Muntah
akut merupakan gejala yang sering terjadi pada kasus abdomen
akut dan infeksi intra maupun ekstra gastrointestinal. Berlainan
dengan muntah akut, muntah kronis atau berulang sering
merupakan faktor yang penting dari gambaran klinik suatu penyakit.
Karena penyakit yang mendasari muntah kronik atau berulang
sering tidak jelas, maka muntah kronik atau berulang sering disebut
unexplained chronic vomiting.

B. Etiologi vomitus
1. Kelainan kongenital saluran pencernaan, iritasi lambung, atresia
esofagus, atresia / stenosis, hirschsprung, tekanan intrakranial
yang tinggi, cara memberi makan atau minum yang salah, dan
 lain-lain.
2. Pada masa neonatus semakin banyak misalnya factor infeksi
(infeksi traktus urinarius, hepatitis, peritonitis, dll).
3. Gangguan psikologis, seperti keadaan tertekan atau cemas
terutama pada anak yang lebih besar.
C. Patofisiologi
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu
keuntungan karena memungkinkan pengeluaran toksin dari
lambung. Muntah terjadi bila terdapat rangsangan pada pusat
muntah yang berasal dari, gastrointestinal, vestibulo okular, aferen
kortikal yang lebih tinggi, menuju CVC kemudian dimulai nausea,
retching, ekpulsi isi lambung.
Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah
1) chemoreceptor trigger zone (CTZ)
2) central vomiting centre (CVC). CTZ terletak di area
postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain
barrier (sawar otak).
Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui
berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis
melalui jaras yang kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat
muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui vestibular
atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga.
Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS )
akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari
banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan visera merupakan jaras
keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna
dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah
terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan
menyebabkan timbulnya muntah. Pencegahan muntah mungkin
dapat melalui mekanisme ini.
Pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait,
nausea (mual), retching dan pengeluaran isi lambung. CTZ
mengandung reseptor untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif
yang menyebabkan muntah. Reseptor di CTZ diaktivasi oleh
bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah atau di cairan
serebrospinal (CSF). Reseptor untuk dopamin titik tangkap kerja
dari apomorfin, asetilkolin, vasopresin, enkefalin, angiotensin,
insulin, endorfin, substansi P, dan mediator-mediator lain Stimulator
oleh teofilin dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan
neuropeptik tersebut.
Eferen dari CTZ dikirim ke CVC, selanjutnya terjadi
serangkaian kejadian yang dimulai melalui spangnik vagus eferen.
CVC terletak di traktus nukleus solitarius dan di sekitar formasio
retikularis medula tepat di bawah CTZ.
Muntah sebagai respons terhadap iritasi gastrointestinal,
radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah kerja dari signal
aferen nervus vagus ke pusat muntah yang dipicu oleh pelepasan
lokal mediator inflamasi dari mukosa yang rusak, dengan
pelepasan sekunder neurotransmiter. Eksitasi paling penting adalah
serotonin dari sel enterokromafin mukosa. Pada motion sickness
diketahui bahwa gerakan perubahan arah tubuh yang cepat
menyebabkan orang tertentu muntah, signal aferen ke pusat
muntah berasal dari reseptor di labirin dan impuls ditransmisikan
terutama melalui inti vestibular ke dalam serebelum, kemudian ke
zona pencetus kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah.
Berbagai rangsangan psikis, termasuk gambaran yang
memuakkan, dan faktor psikologi lain dapat menyebabkan muntah
melalui jaras kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat
muntah. Selain itu, gejala gastrointestinal meliputi peristaltik,
salivasi, takipnea, takikardi.
Terdapat tiga fase muntah, yaitu fase prodromal (fase pre-
ejeksi), fase ejeksi dengan retching dan muntah dan fase post
ejeksi.
 1. Fase pre-ejeksi
Fase ini biasanya berlangsung sebentar, ditandai
dengan mual dan dihubungkan dengan peningkatan kadar
vasopressin plasma (ADH), kadang-kadang kenaikan ini
melebihi tingkat vasopressin yang dibutuhkan dalam
kerjanya sebagai antidiuretik dan mengganggu aktifitas
mioelektrisitas di antrum gaster sehingga terjadi takigastria.
Awal dari retching menyebabkan kontraksi retrograde yang
kuat dimulai dari usus halus bagian bawah membawa isi dari
usus halus kembali ke lambung. Pada tahap awal dari iritasi
gastrointestinal atau distensi yang berlebihan, antiperistaltis
mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi.
Antiperistaltis dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus
intestinal, dan gelombang antiperistaltik bergerak mundur,
naik ke usus halus dengan kecepatan 2-3cm/detik; proses ini
dapat mendorong sebagian isi usus kembali ke duodenum,
menjadi sangat meregang. Peregangan ini menjadi faktor
pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang
sebenarnya. Sistem saraf otonom teraktivasi sehingga terjadi
takikardi, vasokonstriksi dan berkeringat dingin. Sistem saraf
vagus membuat traktus intestinal bagian atas menjadi
relaksasi dan memicu salivasi.
2. Fase ejeksi
Retching biasanya mendahului muntah. Fungsi dari
retching masih belum diketahui. Muntah merupakan
gabungan dari kontraksi ritmik yang terkoordinasi dari
diafragma, otot-otot interkostalis eksterna dan otot abdomen
memeras lambung dan mengeluarkan isi lambung.
Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada
duodenum maupun lambung, bersama dengan relaksasi
sebagian dari sfingter esophagus bagian bawah, sehingga
 membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus.
Setelah itu terjadi kerja muntah spesifik yang melibatkan
otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan
ke luar.
Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan
timbul perilaku muntah, efek yang pertama adalah (1)
bernafas dalam, (2) naiknya tulang lidah dan faring untuk
menarik sfingter esofagus bagian atas supaya terbuka, (3)
penutupan glotis, dan (4) pengangkatan palatum mole untuk
menutupi nares posterior. Kemudian datang kontraksi yang
kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan
kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini
memeras perut di antara diafragma dan otot-otot abdomen,
membentuk suatu tekanan intragastrik sampai ke batas yang
tinggi. Akhirnya sfingter esophagus bagian bawah
berelaksasi secara lengkap, membuat pengeluaran isi
lambung ke atas melalui esophagus. Jadi kerja muntah
berasal dari suatu kerja memeras otot-otot abdomen
bersama dengan pembukaan sfingter esophagus secara
tiba-tiba sehingga isi lambung dapat dikeluarkan.
3. Fase Post-ejeksi
Fase post ejeksi belum seluruhnya dimengerti,
bagaimana fungsi normal tubuh kembali lagi sepenuhnya
setelah mengalami muntah dan kapan muntah pertama akan
diikuti muntah lainnya lagi.

D. Manifestasi Klinis
Ada beberapa gangguan yang dapat diidentifikasi akibat muntah,
yaitu :
1. Muntah terjadi beberapa jam setelah keluarnya lendir yang kadang
disertai dengan sedikit darah. Kemungkinan ini terjadi karena iritasi
 akibat sejumlah bahan yang tertelan selama proses kelahiran.
Muntah kadang menetap setelah pemberian makanan pertama kali.
2. Muntah yang terjadi pada hari-hari pertama kelahiran, dalam jumlah
banyak, tidak secara proyektif, tidak berwarna hijau, dan cenderung
menetap biasanya terjadi sebagai akibat dari obstruksi usus halus.
3. Muntah yang terjadi secara proyektil dan tidak berwarna kehijauan
merupakan tanda adanya stenosis pylorus.
4. Peningkatan tekanan intrakranial dan alergi susu.
5. Muntah yang terjadi pada anak yang tampak sehat. Karena tehnik
pemberian makanan yang salah atau pada faktor psikososial.

Pathway

E. Pencegahan
Cepat miringkan tubuhnya, atau diangkat ke belakang seperti
disendawakan atau ditengkurapkan agar muntahannya tak masuk
ke saluran napas yang dapat menyumbat dan berakibat fatal.
Jika muntahnya keluar lewat hidung, orang tua tidak perlu
khawatir. Bersihkan saja segera bekas muntahnya. Justru yang
bahaya bila dari hidung masuk lagi terisap ke saluran napas.
Karena bisa masuk ke paru-paru dan menyumbat jalan napas. Jika
ada muntah masuk ke paru-paru tak bisa dilakukan tindakan apa-
apa, kecuali membawanya segera ke dokter untuk ditangani lebih
 lanjut.

F. Komplikasi
1. Kehilangan cairan tubuh/elektronik sehingga dapat
menyebabkan dehidrasi dan alkaliosis.
2. Karena tidak mau makan/minum dapat menyebabkan ketosis.
3. Ketosis akan menyebabkan asidosis yang akhirnya bisa
menjadi renjantan (shock).
4. Bila muntah sering dan hebat akan terjadi ketegangan otot
dinding perut, pendarahan konjungtiva, rupture esofagus, infeksi
mediastinum, aspirasi muntah, jahitan bisa terlepas pada
penderita pasca operasi dan timbul pendarahan.

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah lengkap
b. Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai
mengalami dehidrasi
c. Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi
adanya infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya
kelainan metabolik.
d. Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa
bila dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai
dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas
penyebabnya.
e. Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk
menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea.
f. Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu
diperiksa bila dicurigai ke arah penyakit hati.
g. Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien
pankreatitis akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat
karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari
setelah serangan akut.
h. Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang
dicurigai gastroenteritis atau infeksi parasit.
2. Ultrasonografi
Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan
 tetapi dua pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif
sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.
3. Foto polos abdomen
Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk
mendeteksi malformasi anatomik kongenital atau adanya
obstruksi.
4. Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar,
serta larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis
dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada
pengeluaran gaster.
5. Barium enema
Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai
terapi pada intususepsi.