PELAYANAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT CITAMA TAHUN 2019 MENGGUNAKAN FMEA

A. MATRIK FMEA

SE DET
OCC
VE ECT RPN
N CAUSE FAILURE URA
FAILURE MODES AKIBAT RI ABI (OXS SOLUSI
O (PENYEBAB) NCE(
TY LITY XD)
O)
(S) (D)
1. Salah Identitas - Tidak dilakukan - Kesalahan - Petugas melakukan validasi data yang
identifikasi / Pemberian Obat diperlukan diawal pasien datang
validasi identitas - Cedera pada - Sosialisasi dan Monitoring SPO
pasien di awal pasien karena
kesalahan obat
2. Pengisian Format Tidak patuh terhadap Kesalahan Petugas melakukan pengecekan kembali
baku pengisian format baku identifikasi pasien untuk format baku sebelum pulang dan
dan mengurangi nilai sosialisasi pengisian format baku
standar akreditasi
RS
3. Obat tertukar - Identifikasi pasien Menimbulkan reaksi - Penulisan resep harus sesuai dengan
yang tidak lengkap alergi hingga kematian SPO
- Penulisan resep - Petugas layanan farmasi adalah
yang kurang jelas hanya yang berkompeten di
- Pemberian obat bidangnya, dillakukan pelatihan
oleh petugas yang kepada tenaga yang diberi
tidak kompeten pelimpahan wewenang pemberian
obat
- Petugas melakukan konfirmasi ulang
mengenai resep kepada dokter
pemberi resep
4. Pasien jatuh dari Tidak ada perbedaan  Meningkatka - Petugas melakukan pengkajian
tempat tidur pengawasan antara n keparahan assesment pasien resiko jatuh
pasien resiko tinggi penyakit sesuai dengan SPO
jatuh dengan yang yang diderita - Sosialisasi SPO untuk menilai
tidak beresiko tinggi pasien pasien resiko jatuh
jatuh  Terjadinya - Petugas melakukan edukasi kepada
insiden pasien
- Petugas membuat tanda – tanda
untuk mencegah pasien jatuh
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11
 B. MENETAPKAN CUT OFF POINT

MODUS RPN KUMULATIF PRESENTASI KETERANGAN

KEGAGALAN/KESALAHAN KUMULATIF
Salah pencatatan 84 84 22.22%
Kegagalan pemberian informasi 72 156 41.05%

Salah memanggil pasien 70 226 59.47%

Salah tindakan fisioterapi 60 286 75.26%
Salah pengambilan obat 36 322 84.73% Cut off point
Alat rusak 24 346 91.05%

Salah Diagnosa 16 362 95.26%

Salah tanda tangan 6 368 96.84%
Salah Pengisian data 6 374 98.42%
Menolak tindakan 4 378 99.47%
Tidak mengetahui alur
2 380 100%
pembayaran
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 5 modus
kegagalan yang harus ditindaklanjuti dengan solusi yaitu :

1. Salah Pencatatan
2. Kegagalan pemberian informasi
3. Salah memangil pasien
4. Salah tindakan fisioterapi
5. Salah pengambilan obat
 C. DIAGRAM PARETO

RPN KUMULATIF PRESENTASI PRESENTASI KETERANGAN

RPN KUMULATIF
Salah pencatatan 84 84 22.22% 22.22%
Kegagalan pemberian 18.94%
72 156 41.05%
informasi
Salah memanggil 70 226 18.42% 59.47%
pasien
Salah tindakan 15.78%
60 286 75.26%
fisioterapi
Salah pengambilan obat 36 322 9.47% 84.73% Cut off point
Alat rusak 24 346 6.31% 91.05%

Salah Diagnosa 16 362 4.21% 95.26%

Salah tanda tangan 6 368 1.57% 96.84%
Pengisian data 6 374 1.57% 98.42%
Menolak tindakan 4 378 1.05% 99.47%
Tidak mengetahui alur 0.052%
2 380 100%
pembayaran
380 100%

D. PELAKSANAAN
1. perbaikan SPO fisioterapi
2. Sosialisasi SPO
3. Petugas lebih aktif memberi pengarahan
4. Sosialisasi identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas dan memanggil
menggunakan nama lengkap
5. Petugas melakukan double kroscek dengan melihat form permintaan dan status pasien
kepada pasien dengan menggunakan kalimat terbuka
6. Pembuatan leaflet kesehatan
7. Petugas lebih aktif memberi pengarahan/ pemberian informasi
E. ALUR PELAYANAN YANG TELAH DILAKUKAN FMEA