PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JANTI
Jl. Janti Barat No. 88 Telp. (0341) 352203
e-mail: puskesmas.janti@yahoo.co.id
MALANG Kode Pos 65147

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT RUSAK/KADALUARSA

PUSKESMAS JANTI SEMESTER 1 (JANUARI-JUNI TAHUN ….)
Pada hari………….tanggal………..bulan…….tahun……yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatana :
Unit Kerja:
Menyerakhan onat rusak/kadaluarsa semester 1(Januari-Juni ……….) dari
Puskesmas Janti ke Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kota Malang dengan
rincian sebagai berikut:
TANGGAL
NO NAMA OBAT JUMLAH KETERANGAN
KADALUARSA

Demikian Berita Acara Serah Terima Obat Rusak/Kadaluarsa ini dibuat

dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Malang,…………..
Mengetahui Yang Menyerahkan
Kepala Puskesmas Janti Pengelola Obat Puskesmas Janti

_____________________________________ _____________________________________

Yang Menerima,

____________________