KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MALANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KEDUNGKANDANG
Jl. Ki Ageng Gribing No 20. Telp (0341) 710053

Nomor : B- 496/Kua.15.25.03/PW.01/04/2019 Malang, 26 April 2019

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 Berkas
Hal : REKOMENDASI NIKAH

Kepada
Kepala SANAN KULON
BLITAR

Assalamu’alaikum Wr Wb
Telah mengahadap kepada kami seorang laki-laki/Perempuan dengan membawa surat keterangan
dari Kelurahan Kotalama, Kecamatan Kedungkandang, Kota Malang, tanggal 25 April 2019 , No.
474.2/70//35.73.03.1001/IV/2019
Nama : KHUSNUL KHOTIMAH =====
Bin : Jumadi
Tempat Tgl.Lahir : Blitar, 01-10-1993
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Muharto V B1-6 RT 11/11 Kotalama, Malang
Bahwa orang tersebut di atas akan melangsungkan pernikahan dengan seorang Laki-
laki/Perempuan
Nama : IAN NURMADJI UMAR =======
Binti : Iksan Achmad
Tempat Tgl.Lahir : Malang, 04-08-1992
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mangliawan, Pakis, Malang
Mengingat pelaksanaan pernikahan akan di langsungkan di wilayah kantor saudara, maka
berdasarkan PMA 19 Tahun 2018 Pasal 4 huruf e. Pemeriksaan dan penelitian kami serahkan
kepada saudara
Demikian atas perhatianya kami sampaikan terima kasih
Wassalamu’alaikum.wr wb

Kepala,

AHMAD HADIRI, S.Ag

NIP. 197506222005011002

*)
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MALANG
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN KEDUNGKANDANG
Jl. Ki Ageng Gribing No 20. Telp (0341) 710053