LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TALISAYAN

Nomor :
Tanggal :
Tentang : SK Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi

RUMAH SAKIT
TALISAYAN

PANDUAN

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

 Rumah Sakit Talisayan

LEMBAR PENGESAHAN

DOKUMEN : Panduan Pelayanan dan

Asuhan Pasien Terintegrasi

UNIT KERJA : Instalasi Rawat Inap

NO DOKUMEN :

TANGGAL TERBIT DOKUMEN :

SAH UNTUK DITERBITKAN :

PENANGGUNG JAWAB
NAMA LENGKAP TANDA TANGAN
DOKUMEN

PEMBUAT DOKUMEN

PENGELOLA DOKUMEN
AKREDITASI

WAKIL DIREKTUR
YANMED DAN
KEPERAWATAN

DIREKTUR
RS TALISAYAN
 Rumah Sakit Talisayan

SURAT PENGESAHAN

Direktur RS Talisayan dengan ini mengesahkan dan memberlakukan buku

PANDUAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI RUMAH SAKIT
TALISAYAN untuk dapat dipergunakan sebagai PANDUAN PELAYANAN DAN
ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI DI RUMAH SAKIT TALISAYAN

Demikian Panduan ini diterbitkan dan dikeluarkan untuk dapat

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Direktur RS Talisayan

()
 Rumah Sakit Talisayan

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas kasih-Nya
maka Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi ini dapat diselesaikan sesuai
dengan kebutuhan pelayanan di Rumah Sakit Talisayan.

Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi ini disusun sebagai upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Talisayan dan sebagai
acuan pelayanan di Unit Kerja minimal dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sekali.

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan maka diperlukan suatu Panduan yang
dapat dijadikan acuan bagi unit kerja yang bersangkutan dan semua Sumber Daya Manusia
(pemberi layanan) yang terkait dalam melaksanakan kerja di Rumah Sakit Talisayan sesuai
dengan gugus tugas, fungsi dan standar pelayanan yang benar.

Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi ini disusun dan dibuat dengan
mengacu kepada standar pembuatan Panduan yang telah ditetapkan oleh Manajemen
Rumah Sakit Talisayan.

Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan
hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi Rumah Sakit Talisayan

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada

Unit Kerja/Pokja/Tim/Komite yang dengan segala upayanya telah berhasil menyusun
Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien Terintegrasi yang merupakan hasil kerja sama yang
baik dari semua pihak yang telah terlibat di dalamnya.
Talisayan,

Direktur RS Talisayan

()
 Rumah Sakit Talisayan

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS TALISAYAN ii
LEMBAR PENGESAHAN iii
SURAT PENGESAHAN iv
KATA PENGANTAR v
DAFTAR ISI vi
BAB I DEFINISI 1
BAB II RUANG LINGKUP 3
BAB III KEBIJAKAN 4
BAB IV TATA LAKSANA 5
BAB V DOKUMENTASI 8
BAB VI PENUTUP 9
 Rumah Sakit Talisayan

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
professional pemberi asuhan yang dapat melibatkan berbagai unit pelayanan.
Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran
yang menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif dan hasil
asuhan pasien yang baik.
Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan
yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam-macam asuhan yang
merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para
professional di bidang pelayanan kesehatan.
Sehubungan dengan hal tersebut rumah sakit menetapkan staf medis,
keperawatan dan bidan, dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien,
bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asuhan pasien.
Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan
kepentingan dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan
memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan.
Salah satu bentuk integrasi pasien adalah Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi, dimana semua profesi yang memberikan asuhan mendokumentasikan
pada tempat yang dan seragam. Untuk membentuk keseragaman dalam
pendokumentasian CPPT, maka dibuatlah panduan pelaksanaan CPPT.

B. Pengertian
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk asuhan pasien
terintegrasi.
Asuhan pelayanan pasien terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang
terdiri dari dokter, perawat dan bidan, nutrisionis, fisioterapis dan farmasi dalam
 Rumah Sakit Talisayan

menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lokasi

rekam medis yang dilaksanakan secara kolaboratif dari masing-masing profesi.
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah lembar pada
berkas rekam medis pasien dimana semua perkembangan kondisi serta tindakan yang
dilakukan terkoordinasi satu dengan lainnya agar menghasilkan asuhan yang efektif
yang didokumentasikan. Rumah sakit menetapkan mereka yang diijinkan
memberikan perintah/ order menuliskan perintah ini dalam lokasi yang seragam,
yaitu pada lembar CPPT.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Untuk membantu staf sebagai penyedia pelayanan yang berpusat kepada pasien
untuk memahami bahwa asuhan yang diberikan kepada pasein merupakan asuhan
pelayanan yang terintegrasi dan terkoordinasi.

2. Tujuan Khusus
a. Menghasilkan proses asuhan yang efisien
b. Menghasilkan proses asuhan yang terkoordinasi dan terintegrasi
 Rumah Sakit Talisayan

BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan terintegrasi dan koordinasi dilakukan di IGD, Instalasi

Bedah, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Kebidanan dan Kandungan, Instalasi Terapi
Intensif, dan Instalasi Rawat Jalan.

Rumah Sakit Talisayan

 BAB III
KEBIJAKAN

1. Semua Pasien yang dilayani di Rumah Sakit Talisayan mendapatkan kualitas

asuhan dan pelayanan yang sama dan seragam sesuai standar asuhan masing-
masing profesi.
2. Melaksanakan Clinical Pathway.
3. Pemberian pelayanan dan asuhan kepada pasien di Rumah Sakit Talisayan
diintegrasikan dan dikoordinasikan antar berbagai Unit Kerja dan pelayanan.
4. Tata cara pemberian instruksi, tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta
pencatatannya di Rekam Medis ditetapkan di Rumah Sakit.
5. Pada pemberi asuhan harus menuliskan perintah di dalam Dokumen Rekam
Medis pasien di Catatan Terintegrasi
6. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan informasi,
melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR) dengan
DokterPenanggung Jawab Pemberi Pelayanan (DPJP) sebagai ketua Tim Asuhan
yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap.
 Rumah Sakit Talisayan

BAB IV
TATA LAKSANA

A. Asuhan Pasien
Pelaksanaan rencana asuhan dan asuhan terintegrasi berpusat pada pasien dan
mencakup : keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga, DPJP sebagai ketua tim
profesional pemberi asauhan yang terdiri dari staf medis, perawat dan bidan, fisioterapis
dan farmasi dan asesmen yang dilakukan dengan metode IAR.
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan harus dicatat dalam
format CPPT dalam rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perkembangan
kondisi pasien, mulai dari asesmen awal sampai pada resume pulang.
Profesi yang memberikan asuhan pasien wajib menuliskan semua kondisi dan
perkembangan pasien serta kegiatan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dalam
format CPPT.
Jika pasien dengan kasus yang kompleks dan melibatkan pemberi pelayanan yang
seragam, bisa dilakukan diskusi atau case conference dimana hasilnya didokumentasikan
pada CPPT.

B. Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dokter Penanggung Jawab Pasien menuliskan perkembangan kondisi pasien
setiap hari dalam lembar CPPT. Bila pelaksanaan asuhan sudah sesuai rencana dan sasaran,
DPJP mereview dan memverifikasi setiap pemberian pelayanan oleh profesional pemberi
asuhan dalam waktu 1 x 24 jam, dengan memberikan nama, paraf, tanggal dan jam pada
kolom REVIEW DAN VERIFIKASI DPJP di lembar CPPT.

C. Prosedur Pencatatan
Prosedur pencatatan adalah sebagai berikut :
1. Asesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh dokter dan PPA
yang lain
 Rumah Sakit Talisayan

2. Perawat mencatat tentang progress atau perkembangan pasein, sedangkan

catatan keperawatan dicatat dalam form Implementasi dan Evaluasi
Kepearawatan
3. Nurtisionis mencatat dengan metode ADIME : Assessmen, Diagnosis,
Intervention, Monitoring Evaluation
4. Hasil simpulan rapat atau diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang
membahas tentang suatu kasus penyakit pasien yang agak rumit jika dirapatkan
secara tersendiri atau secara lisan notulensi rapat disertakan dan
didokumentasikan di lembar CPPT.

D. Metode Pencatatan
Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented
Medical Record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif, keterangan/ keluhan pasien), O
(Obyektif, fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang),
A (Asesmen, merupakan kesimpulan atau diagnosa yang dibuat berdasarkan S dan O), P
(Plan, rencana asuhan yang akan diterapkan kepada pasien) yang disertai sasaran. Cara
menuliskan metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
1. Setiap profesi yang memberikan asuhan kepada pasien secara langsung
menuliskan tanggal, bulan dan tahun termasuk jam dilakukannya asuhan
pelayanan terintegrasi.
2. Setiap profesi yang memberikan asuhan menuliskan profesi masing-masing di
kolom yang sudah ditentukan.
3. Hasil asesmen pasien dan pemberian pelayanan ditulis dengan format SOAP/
ADIME, disertai sasaran. Tulis nama dan paraf pada akhir catatan.
a. Subyektif (S)
Setiap profesi yang memberikan asuhan melakukan asesmen pada tempat
masing-masing profesi, kemudian menuliskan data S sebagai data yang
beasal dari keluhan pasien.
b. Subyektif (O)
 Rumah Sakit Talisayan

Data obyektif, O meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau
pemeriksaan fisik, data diagnostik atau data penunjang.
c. Asesmen
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan
pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja atau
suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A.
d. Penatalaksanaan/ Plan (P)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/ tindakan, rencana monitoring
dan rencana edukasi.
e. Setiap profesi yang memberi asuhan menulis nama dan paraf pada akhir
catatan.
4. Instruksi PPA termasuk paska bedah ditulis pada kolom yang sudah
ditentukan :
a. Dokter menulis perencanaan dalam bentuk instruksi
b. Perawat atau bidan menuliskan rencana asuhan sesuai dengan masalah
yang muncul juga kolaboratif dan koordinasi.
c. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil asesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi dan jenis makanan yang akan diberikan.
d. Farmasi menyusun perencanaan berdasar asesmen dan instruksi medis
dalam pemberian obat
e. Fisioterapis menyusun perencanaan berdasar asesmen dan instruksi medis
 Rumah Sakit Talisayan

BAB V
DOKUMENTASI

Asuhan pelayanan terintegrasi ini menggunakan metode pencatatan dengan SOAP

yang terdokumentasi dalam rekam medik pasein baik rawai ianap maupun rawat jalan pada
formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM 10.3). Semua catatan ini akan
dievaluasi secara periodik.
 Rumah Sakit Talisayan

BAB VI
PENUTUP

Panduan Pelayanan Dan Asuhan Pasien Terintegrasi Rumah Sakit Talisayan

disusun sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Talisayan dan menjalankan Surat Kebijakan Direktur RSE yang mewajibkan petugas untuk
memberikan keamanan kepada klien ( patient safety ).
Dalam rangka peningkatan mutu tersebut maka diperlukan suatu buku panduan
yang dapat dijadikan acuan bagi petugas terkait dalam melaksanakan pelayanan di Rumah
Sakit Talisayan sesuai dengan standar.
Oleh karena itu dengan diterbitkannya Panduan Pelayanan Dan Asuhan Pasien
Terintegrasi di Rumah Sakit Talisayan diharapkan dapat menjawab tantangan tersebut.
Semoga kehadiran Panduan ini mampu meningkatkan mutu pelayanan dan citra Rumah
Sakit secara umum.
Panduan Pelayanan Dan Asuhan Pasien Terintegrasi ini akan dievaluasi dan akan
dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi Rumah
Sakit.