SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP : /RSUS/IF/ /
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rahmadiah Fitri, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Dusun III Paya Bengkuang, Gebang, Langkat.
No. SIK :19951222/SIPA-12.76/DPM-PPTSP/II/2019/2 001

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama Distributor :
Alamat & no. telp :

Sebagai berikut :
1.
2.
3.
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan
Apotik ………………..
Lembaga

Binjai,
Apoteker Penanggung Jawab

Rahmadiah Fitri, S.Farm., Apt.

 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP : /RSUS/IF/ /
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rahmadiah Fitri, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat : Dusun III Paya Bengkuang, Gebang, Langkat.
No. SIK :19951222/SIPA-12.76/DPM-PPTSP/II/2019/2 001

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama Distributor :
Alamat & no. telp :

Sebagai berikut :
1.
2.
3.
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan
Apotik ………………..
Lembaga

Binjai,
Apoteker Penanggung Jawab

Rahmadiah Fitri, S.Farm., Apt.