SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawha ini :

Nama Lengkap : DIAH AGUSTINA
Bin / Binti : SUPRIYANTO (Alm)
Jenis Kelmain : PEREMPUAN
Tempat/Tgl Lahir : METRO, 31 AGUSTUS 2001
Bangsa / Agama : INDONESIA /ISLAM
Status : BELUM KAWIN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : JL. Sumbawa IV RT. 51 / RW. 10, KEL. GANJAR ASRI
KEC. METRO BARAT, KOTA METRO-PROPINSI LAMPUNG

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya sampai dengan saat ini
masih berstatus G A D I S dan selama ini belum pernah menikah/kawin baik secara resmi
maupun tidak resmi/Siri dengan siapapun juga.

Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapai persyaratan pernikahan dengan JAJANG
SUGANDA Tempat/Tgl Lahir : Metro, 08 Agustus 1999 yang beralamat di Jl. Imam Bonjol
Gg. Tanjung RT.027 RW. 006 Kel. Hadimulyo Barat Kec. Metro Pusat Kota Metro Provinsi
Lampung.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan apabila pernyataan saya tidak benar atau palsu, maka saya bersedia dituntut
di pengadilan sesuai dengan per-Undang-undangan yang berlaku, dan akan saya
pertanggungjawabkan sendiri tanpa melibatkan pihak manapun.

1. RUSILAWATI (................................) Ganjar Asri, 25 Maret 2019

Yang Membat Pernyataan

DIAH AGUSTINA

Mengetahui,
Ketua RT.51 Ketua RW. 10 Lurah Ganjar Asri

SUGIONO HABIB RAHMAD ANTON HARTONO, SE., MM

Penata
NIP. 19811026 200804 1 002