PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 0107 TANJUNG BOTUNG
NPSN 10207599, DESA TANJUNG BOTUNG, Kecamatan Barumun
Kabupaten Padang Lawas - Sumatera Utara. Telp 085362373700, Fax , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 0107 TANJUNG BOTUNG
menerangkan bahwa :

Nama : Cahaya Mutiara Hasibuan

Tempat/Tanggal Lahir : HUTARIMBARU/05-02-2010
NISN : 0103989582
Tahun Pembelajaran : 2016/2017 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : RAHMAD HASIBUAN
Ibu : KAMALIA HARAHAP
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : JL. UNTUNG SURAPATI RT/RW
0/0 TANJUNG BOTUNG - Kec.
Barumun - Kab. Padang Lawas -
Prov. Sumatera Utara, Kode Pos
22763
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 01-11-2016
Alasan Pindah : Permintaan Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Padang Lawas, 30-10-2018

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 0107 TANJUNG
BOTUNG

( Donny Irwansah )
NIP : 198212012005021001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 0107 TANJUNG BOTUNG
NPSN 10207599, DESA TANJUNG BOTUNG, Kecamatan Barumun
Kabupaten Padang Lawas - Sumatera Utara. Telp 085362373700, Fax , Email

SD NEGERI 0107 TANJUNG BOTUNG