No Dokumen :

No Revisi : 0
FORM PELAPORAN INSIDEN Halaman : 1 1 dari 1
TUMPAHAN BAHAN KIMIA Salinan : 0
Status : 1 of 1

Perhatian :
 Insiden tunpahan bahan kimia adalah semua kejadian yang melibatkan terjadinya tumpahan bahan
kimia dari tempat primernya.
 Bahan kimia yang dimaksud merujuk pada dokumen list bahan berbahaya dan bracun

Hari, Tgl kejadian : Jam :

Yang
Tempat : :
melaporkan
Desrkripsikan kejadian

Saksi 1 Saksi 1 :

1. Apakah tersedia media spill respons? Ya Tidak

2. Apakah mencemari badan air? Ya Tidak
3. Apakah mencemari tumbuh-tumbuhan? Ya Tidak
4. Apakah mengakibatkan insiden lain? Ya Tidak
Sebutkan jika ya:

Atasan/Supervisor
Nama Ttd

Tindakan Penyelesaian
Uraikan tindakan mengatasi tumpahan

Tumpahan telah diatasi pada, hari : , tanggal : Jam:

Atasan/Supervisor
Nama Ttd