LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWAT DARURATAN PADA

Tn.S DENGAN DISYPNEA DI IGD RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

Nama Klien : Tn. S No. Register : 079569

Usia : 46 Tahun Tanggal masuk : 03 Juni 2018
Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medik : Disypnea

A. Keluhan Utama : Pasien Mengeluh Sesak Nafas

B. Riwayat kesehatan:
Pasien mengatakan ± 2 jam yang lalu klien mengeluh sesak nafas
,Kemudian klien tidak sadarkan diri, Sesak nafas dirasakan terus menerus ,klien
mengeluh perut sebelah kiri atas terasa nyeri,mual,lemas.oleh keluarga di bawa ke
IGD Rumah sakit Pku Muhammadiyah Mayong Jepara.
Setibanya di IGD Rumah sakit Pku Muhammadiyah Mayong Jepara
jam 18.45 kemudian di lakukan pemeriksaan pada pasien di dapatkan data : TD
:120/60 ,N :69 X/Menit, RR :35 x/Menit ,S:36,6 C.,Kesadaran Composmetis E:4
M :6 V:5 =15 ,Keadaan umum klien sesak nafas dangkal,lemas,mual,nyeri perut
sebelah kiri atas,pucat,bibir kering,akral hangat,,kemudian klien mendapatkan
terapi obat : Infus Rl 20 tpm,inj ondansentron 3x4 mg,terpasang O2 Nasal canul 3
lpm ,setelah di observasi dalam 2 jam di IGD pasien lalu di pindahkan ke ruang
rawat inap Ruang Ahmad Fahrudin No 12 untuk mendapatkan pengobatan lebih
lanjut.
 Pengkajian Dx. Keprwt. Intervensi dan Tind. Paraf
Kep.
Airways (jalan nafas) ( √ ) aktual 1. Pantau respirasi dan
Sumbatan: ( ) resiko status O2
( ) Benda asing. 2. Posisikan pasien semi
( ) Darah Bersihan Jalan nafas tidak fowler untuk
( ) Bronkospasme efektif bd sisa sekresi memaksimalkan
( √ ) Sputum yang tertahan pada saluran ventilasi
( ) Lendir pernafasan 3. Ajarkan batuk efektif
Bunyi Nafas : 4. Kolaborasikan dengan
( ) Vesikuler tim dokter dalam
( √ ) Ronchi pemberian terapi
( ) Creakles
( ) Whessing
( ) Hiperesonar
( ) Snoring
Breathing (Pernafasan) ( √ ) aktual 1. Kaji tanda-tanda vital
Sesak, dengan: ( ) resiko 2. Atur posisi klien
( √ ) aktifitas Pola Nafas tidak Efektif senyaman mungkin
( ) tanpa aktifitas b/d Penurunan supalai O2 3. Ajarkan klien relaksasi
( ) menggunakan otot tam- nafas dalam
bahan 4. Kolaborasi dengan tim
Frekuensi: 35 x/menit medis dalam pemberian
Irama: ( ) teratur terapi O2
( √ ) tdk teratur
Kedalaman: Gangguan pertukaran gas 1. Posisikan pasien untuk
( ) dalam b/d ketidak seimbangan memaksimalkan
( √ ) dangkal perfusi ventilasi ventilasi
Batuk: 2. Lakukan Fisioterapi
( √ ) Produktif dada jika perlu
( ) Non produktif . 3. Keluarkan secret
Sputum: dengan batuk efektif
- Warna:kuning atau dengan
- Konsistensi: lembek menggunakan suction

Circulation (sirkulasi) ( ) Aktual 1. Pantau TTV pasien

Sirkulasi perifer: ( √ ) Resiko 2. Pantau tingkat
Nadi: 69x/menit Penurunan curah jantung kesadaran
Irama: b.d gangguan irama 3. Pantau adanya nyeri
( ) teratur jantung ,kontraktilitas dada
( √ ) tidak teratur jantung 4. Monitor status
Denyut: pernafasan yang
( ) lemah menandakan gagal
( √ ) kuat jantung
( ) tak kuat 5. Anjurkan pasien untuk
TD :120/60 banyak istirahat utuk
Ektremitas: mengatur irama jantung
( √ ) hangat 6. Ajarkan pasien untuk
( ) dingin rileksasi
Warna kulit: ( ) aktual
( ) cyanosis ( ) resiko
( √ ) pucat Gg keseimbangan Cairan
( ) kemerahan dan elektrolit ( ) kurang
( ) lebih
Pengisian kapiler: . > 3dtk b.d. -
Edema:
( ) ya.
( √ ) tidak
Jika ya:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan Cairan
BAK: 6 - 8 x/hari
Jumlah:
( ) sedikit
( ) banyak
( √ ) sedang
Warna:
( √ ) kuning jernih
( ) Kuning kental
( ) merah
( ) putih
Rasa sakit:
( ) ya ( √ ) tidak
Keluhan sakit pinggang:
( ) ya ( √ ) tidak
BAB: 1 x/hari.
Diare:
( ) ya ( √ ) tidak
( ) berdarah ( ) cair
( ) berlendir
Abdomen: ( ) aktual
( ) Datar ( √ )Cembung ( ) resiko
( ) Cekung perforasi usus/ appendik
( ) elastis ( ) lembek
( ) kembung ( ) asites
Turgor
( ) baik ( √ ) buruk
( ) sedang
Mukosa:
( ) lembab ( √ ) kering ( ) aktual
Kulit: ( ) Bintik merah ( ) resiko
( ) Jejas Gg integritas jaring-an b.d
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu : 36,6oC
Pencernaan:
Lidah kotor: ( ) ya ( √ ) tdk
Nyeri:
( ) Ya, ( ) ulu hati
( √ ) kuadran ka.
( ) menyebar
( ) tidak
Integumen (kulit)
Tedapat luka:
( ) ya ( √ ) tidak
Dalam: ( ) ya ( √ ) tidak
Perdarahan:
( ) ya ( √ ) tidak
Dissability:
Tingkat kesadaran: ( ) aktual
( √ ) cm ( ) apatis ( ) resiko
( ) somnolen ( ) sopor Gg perfusi jaringan
( ) soporocoma ( ) koma cerebral b.d -
Pupil:
( √ ) isokor
( ) unisokor
( ) moosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya:
Ka:
( √ ) positif ( ) Nigatif
Ki :
( √ ) positif ( ) Nigatif
GCS: E:4 M : 6 V: 5=15
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disathria
Nilai kekuatan otot:
Refleks
Babinsky : 2+/2+
Patella :+/+
Bisep/trisep:2+/2+
Brudynsky : 2+/2+

NB:
Reflek pada orang dewasa

Nilai Deskripsi
4+ Hiperaktif ( Dengan klanus )
3+ Lebih cepat dari rata-rat ,tidak perlu dianggap abnormal
2+ Rata-rata, normal
1+ Berkurang,Normal rendah
0 Tidak ada respon
 C. ANALISA DATA DAR

NO HARI,TAN DATA FOKUS ACTION RESPON

GGAL/JAM
(DS & DO ) (TINDAKAN)

1. Minggu, DS : Klien mengatakan 1. Pantau respirasi dan Keluhan sesak

3 Juni 2018 sesak nafas, gelisah, status O2 nafas, gelisah,
lemas lemas sudah mulai
18.45
berkurang, Sputum
DO : Terdapat suara
mulai keluar
tambahan Ronchi ,
terdapat Sputum warna
2. Posisikan pasien semi Pasien telah
kuning , batuk, nafas
fowler untuk diposisikan semi
cepat dan dangkal
memaksimalkan fowler
TTV : ventilasi

TD :120/60
3. Ajarkan batuk efektif Telah di lakukan
N :69 X/Menit tindakan batuk
efektif
RR :35 x/Menit

S:36,6 C 4. Kolaborasikan dengan Telah dilakukan

tim dokter dalam pemberian terapi
SPO2 : 91 % pemberian terapi Nebulizer :

Nebulizer : Pulmicot Pulmicot 1

1 ,ventolin 1 , ,ventolin 1 ,

Bisolvon 1 cc Bisolvon 1 cc

2. Minggu,3 DS : Klien mengatakan 1. Kaji tanda-tanda vital TD :120/60 , N

:69 X/Menit, RR
Juni 2018 sesak
:35 x/Menit ,
nafas,lemas,gelisah, S:36,6 C, SPO2 :
 18.46 DO :Pasien terlihat 91 %
pucat,bibir kering , 2. Atur posisi klien Keluhan sesak
gelisah , Frekuensi senyaman mungkin nafas, gelisah,
Nafas terlihat cepat lemas sudah mulai
dan dangkal berkurang, klien
terlihat rileks
TD :120/60

N :69 X/Menit 3. Ajarkan klien relaksasi Telah di lakukan

nafas dalam tindakan Rileksasi
RR :35 x/Menit
nafas dalam
S:36,6 C
4. Kolaborasi dengan tim Telah dipasang
SPO2 : 91 % medis dalam pemberian terapi oksigen
terapi O2 canul 3 lpm

3. Minggu,3 S:- 1. Pantau TTV pasien Irama jantung

Juni 2018 masih tidak teratur,
O:
sesak nafas
18.47
 irama jantung tidak 2. Pantau tingkat
GCS 15 E4M6V5,
teratur kesadaran
tingkat kesadaran :
 Suara jantung composmentis
melemah
3. Pantau adanya nyeri Nyeri dada
 klien tampak sesak dada berkurang
nafas
4. Anjurkan pasien untuk Pasien tampak
TD :120/60
banyak istirahat utuk
istirahat bedrest
N :69 X/Menit mengatur irama jantung
dengan rileks
RR :35 x/Menit karena sesaknya
 S:36,6 C berkurang

SPO2 : 91 %

D. EVALUASI KEPERAWTAN
No Hari , Jam & Evaluasi/Respon TTD
Tanggal

1. Minggu,3 Juni S : Klien mengatakan sesak nafas , gelisah dan

2018 lemas sudah mulai berkurang

18.45 O:

 Sputum mulai keluar

 Suara Nafas tambahan (Ronchi) Sudah

mulai berkurang

 Irama pernafasan mulai teratur

TD :120/70

N :72 X/Menit

RR :24 x/Menit

S:36,6 C

SPO2 : 99 %
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Pantau respirasi dan status O2

2. Posisikan pasien semi fowler untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Ajarkan batuk efektif
4. Kolaborasikan dengan tim dokter dalam
pemberian terapi Nebulizer : Pulmicot 1
,ventolin 1 , Bisolvon 1 cc

2. Minggu,3 Juni S : Keluhan sesak nafas,gelisah,lemas sudah

2018 mulai berkurang, klien terlihat rileks

18.46 O :

 Pasien terlihat mulai rileks

 posisi pasien semi flower

 terpasang O2 nasal canul 3 lpm

TD :120/70 mmHg

N :72 X/Menit

RR :24 x/Menit

S:36,6 C

SPO2 : 99 %
 A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji tanda-tanda vital

2. Atur posisi klien senyaman mungkin
3. Ajarkan klien relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi O2
3. Minggu,3 Juni S:-
2018
O : irama jantung mulai teratur
18.47
 Suara jantung mulai kuat

 Sesak nafas klien mulai berkurang

TD :120/70 mmHg

N :72 X/Menit

RR :24 x/Menit

S:36,6 C

SPO2 : 99 %

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

1. Pantau TTV pasien

2. Pantau tingkat kesadaran
3. Pantau adanya nyeri dada
4. Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
5. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat
 utuk mengatur irama jantung
6. Ajarkan pasien untuk rileksasi

E. KESIMPULAN
Pasien atas nama Tn.S dengan diagnose medis Disypnea
setelahmendaptkan pertolongan pertama di IGD klien dengan keluhan sesak nafas
, lemas, gelisah sudah mulai berkurang karena mendaptkan terapi pengobatan dan
support O2 , setelah di observasi selama 2 jam di IGD kemudian klien selanjutnya
di pindahkan ke ruang rawat inap ruang Ahmad Fahrudin no 12 untuk
mendaptkan perawatan dan pengobatan selanjutnya.