Pagar Alam, 30 November 2018

Kepada
Yth, Ketua Dewan Pengurus kopri
Kota Pagar Alam
Di –
Pagar Alam

Perihal : Permohonan Santunan Pensiun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Murtini Am.Keb
Nip : 196011171989122001
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pengandonan
Telpon : 085266221015

Berdasarkan Keputusan Dewan Pengurus Kopri Kota Pagar Alam nomor 02 Tahun 2014
tentang penetapan penggunaan dana iuran Kopri Kota Pagar Alam, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan santunan pensiun dari dana kesejahteraan Kopri Kota Pagar
Alam, sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan persyaratan sevagai
berikut :

1. Surat Pengantar Satuan Kerja

2. Fhoto copy SK Pensiun
3. SK Pangkat 2 Tahun terakhir
4. Fhoto copy KTP/KK
5. Materai 6.000 Sebanyak 2 lembar

Demikianlah surat permohonan ini atas perkenan bapak di ucapkan terima kasih
(Persyaratan terlampir).

Pemohon