PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS

UPT PUSKESMAS SUMBER HARTA
Jalan Raya Kecamatan Sumber Harta Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31652

PUSKESMAS SUMBER HARTA

KAB, MUSI RAWAS

Nama Pasien : ...................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ...................................................................................
Alamat Rumah :....................................................................................
Agama : ...................................................................................
Status Perkawinan : ...................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...................................................................................
Pekerjaan :....................................................................................
Nomor BPJS :....................................................................................
No HP / TLP :....................................................................................
Nama Orang Tua / Suami :....................................................................................
Nama Ibu Kandung :....................................................................................
Pekerjaan :....................................................................................
Alamat yang mudah dihubunggi :...............................................................................
Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan yang
diperlukan dalam upaya Keesehatan / Keselamatan Jiwa Saya / Pasien tersebut diatas.

Sumber Harta,.....................................

(.............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS
UPT PUSKESMAS SUMBER HARTA
Jalan Raya Kecamatan Sumber Harta Kabupaten Musi Rawas Kode Pos 31652

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Umur / Tanggal lahir :..................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
No Telp / HP :..................................................................................

Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan dan memahami penjelassan dari petugas Puskesmas
Sumber Harta tentang informasi yang telah diberikan melalui audio ( suara ).Serta bersedia
mamatuhi semua aturan yang berlaku di Puskesmas Sumber Harta
No Jenis Informasi Informasi yang telah di sampaikan ( √ )
1 Jam Pelayanan
2 Jenis pelayanan dan tarifnya
3 Alur pendaftaran
4 Hak dan kewajiban pasien / pelanggan
5 Denah Puskesmas
6 Syarat rujukan
7 Syatar pendaftaran
8 Informasi tempat tidur untuk pasien rawat inap
9 Informasi fasilitas Rumah Sakit Rujukan yang
bekerja sama dengan Puskesmas
10 Daftar No Telpon penting

Petugas Sumber Harta, 20

(................................) (......................................)

PUSKESMAS
RENCANA PENATALAKSANAAN TERINTEGRASI
SUMBER HARTA
Tanggal Kunjungan : Puskesmas : Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jam : Nomor RM :

Tanggal / jam Masalah Kebutuhan Rencana penatalaksanaan Nama dan Tanggal masalah
pasien dan (Bubuhkan nama,tandatangan dan tandatangan teratasi ( Disertai
tujuan terukur profesi ) nama dan
tandatangan DPJP
 CATATAN PERKEMBANGAN DAFTAR INTRUKSI DAN IMPLEMENTASI TERINTEGRITAS

Tanggal Kunjungan : Puskesmas : Nama Pasien :

PUSKESMAS
Jam :
SUMBER HARTA
Tanggal / Jam
profesi TULISANKAN PERKEMBANGAN
PASIEN DENGAN FORMAT SOAP
(S.Subjektif adalah yang dilakukan
pasien/keluarga, O:Objektif adalah data
dari hasil pengukuran,
A:Assesmen,P:plan/rencana hari
tersebut,Bubuhkan tandatangan dan
nama paada setiap akhir catatan
Nomor RM : Tanggal Lahir :
DAFTAR INTRUKSI DAN VERIVIKASI IMPLEMENTASI
DPJP ( Tulisan jam dan paraf setelah melaksanakan
(Termasuk intruksi pasca badan,pasca intruksi )
prosedur,konsultasi,keperawatan,dan intruksi
profesi kesehatan lain,dan formullir
pelaksanaan pemberian obat intruksi ditulis
dengan rinci dan jelas)

Jam
Paraf
Jam
Paraf
Jam
Paraf
Jam

Paraf
Jam
Paraf
Jam

Paraf

Jam

Paraf
Jam
Paraf
Jam
Paraf

Jam
Paraf
Jam

Paraf

Jam

Paraf
Jam
Paraf
Jam
 RESUME KLINIS PASIEN UGD

Tanggal kunjungan : Puskesmas Sumber Harta Nama pasien :

Jam : Nomor RM : Tanggal Lahir :
PUSKESMAS
SUMBER HARTA