FORMAT SURAT LAMARAN

Marabahan, .........................1)

Kepada Yth
BUPATI BARITO KUALA
Up. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan
Pelatihan Kabupaten Barito Kuala
di -
Marabahan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Telepon /HP :
dengan ini menyampaikan permohonan agar kiranya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Kuala untuk
jabatan .......................2) pada .........................3)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy ijazah SD sampai dengan ijazah terakhir beserta transkripnya yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
b. Daftar Riwayat Hidup;
c. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan;
e. Surat Keterangan Bebas Nafza dari RSUD H.Abdul Aziz Marabahan;
f. Surat Keterangan Sehat Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
g. Surat pernyataan (sesuai lampiran IV Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 1
Tahun 2019);
h. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar;
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dokumen yang saya
serahkan tidak benar/tidak sesuai aslinya maka saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan pengusulan/keputusan sebagai PPPK Pemerintah Kabupaten Barito Kuala.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp.6000

(Nama lengkap)

Keterangan :
1) Tulis tanggal sesuai jangka waktu pemberkasan
2) diisi dengan nama jabatan yang dilamar
3) diisi dengan unit kerja penempatan yang dilamar
Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani di atas materai Rp.6000