FORMAT PENGKAJIAN ANAK

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2016/2017
A. DATA UMUM
Nomor RM : 0001676408 Sumber Informasi
Nama : An. R Nama : Ny. T
Tanggal lahir : 02 Mei 2016 Umur : 24 Th
Jenis kelamin :P Pekerjaan : IRT
Tanggal pengkajian : 07/05/18 Jam: 15.10 Alamat : Dusun Janglapa
Diagnosa Medis : Tumor Wilms Hubungan dengan anak : Ibu Kandung
Tgl Masuk RS : 01/04/18
Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengeluh perut membesar.

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Anak masuk IGD tanggal 31 Maret 2018. Anak tampak rewel dan kehausan saat masuk
IGD, dengan keluhan perut membesar dan teraba keras sejak ±3 bulan SMRS bulan
Januari. Keluhan disertai anak tidak mau makan/ nafsu makan menurun, dan tidak mau
minum. Sejak 1 minggu SMRS tanggal 25 Maret 2018, dan demam (+), muntah
sebanyak 2 kali, berupa sisa makanan, adanya pendarahan gusi, hidung, tampak pucat,
kejang (+), adanya sesak napas, adanya batuk 2 hari SMRS 29 Maret 2018, tidak
tampak bintik kemerahan dikulit, atau pendarahan ditempat lain tidak ada, BAB cair
dan penurunan kesadaran tidak ada, BAK tidak ada keluhan. Keluarga pasien
mengatakan karena keluhan perut membesar, Anak dibawa ke Dokter Spesialis Anak,
kemudian dilakukan tindakan USG, dan dikesankan Tumor Ginjal, Anak kemudian
dirujuk ke RSHS, untuk penatalaksanaan lebih lanjut.
Pada saat dilkukan pengkajian anak tampak rewel, dan gelisah, tampak menangis tidak
keluar air mata, anak tidak kooperatif tidak terbiasa melihat orang baru anak pasti
langsung menangis. Keluarga mengatakan pertama kali sakit seperti ini.
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Prenatal
Konsumsi obat selama kehamilan  Tidak  Ya, ............................
Adakah ibu jatuh selama hamil  Tidak  Ya, ............................
2. Natal
Cara melahirkan  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Penolong persalinan  Dokter  Bidan  Bukan tenaga
kesehatan
3. Postnatal
Kondisi kesehatan bayi BBL (3300)gram; PB (-)cm
Kelainan kongenital  Tidak  Ya, .............................
Pengeluaran BAB pertama  <24jam  >24 jam
4. Penyakit terdahulu  Tidak  Ya
Jika Ya, bagaimana gejala dan
penanganannya?
Pernah dioperasi  Tidak  Ya
 Jika Ya, sebutkan waktu dan
berapa hari dirawat?
5. Pernah dirawat di RS
Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan
respon emosional saat dirawat?
6. Riwayat penggunaan obat
Jika Ya, sebutkan nama dan respon
anak terhadap pemakaian obat?
7. Riwayat alergi
Jika Ya, apakah jenis alerginya dan
bagaimana penanganannya?
8. Riwayat kecelakaan
Jika Ya, jelaskan
9. Riwayat immunisasi
.......................................................................................
.......................................................................................
 Tidak  Ya
.......................................................................................
.......................................................................................
 Tidak  Ya
.......................................................................................
.......................................................................................
 Tidak  Ya
.......................................................................................
.......................................................................................
 Tidak  Ya
.......................................................................................
.......................................................................................
 Hepatitis  BCG  Polio  DPT  Campak
 Lain-lain :

III. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan  Tidak  Ya, ......................
2. Riwayat penyakit menular  Tidak  Ya, ........................

IV. Pengkajian Fisiologis

1. OKSIGENASI
Perilaku
Ventilasi Frekuensi : 37x/ menit □Teratur □Tidak teratur
□ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen: -
□ Sekret :
Respirasi □ Sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada
□ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles
□ Batuk □ Lain-lain…..
Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2 : PCO2 :
HCO3 : BE : Sat O2 :
Transport Gas Nadi : 120x/mnt □ Regular □ Ireguler TD : - MmHg
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Anemis □ Pucat
□ Cianosis □ Clubbing finger □ Pusing
Bunyi Jantung □ BJ I/II Normal □ Murmur □ Gallop
2. NUTRISI
PERILAKU
BB saat ini BB (9,3)kg PB/TB (80)cm LLA: 10 cm
Status Nutrisi □ Lebih □ Baik □ Kurang □ Buruk
Diet □ ASI □ Susu formula □ Bubur □ Nasi Tim
Puasa □ Ya □ Tidak Frekuensi makan: Per 3 jam Porsi makan: 15ml
Cara Makan □ Oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ Parenteral
Kualitas Makan □ Kurang □ Cukup □ Baik
Lidah □ Bersih □ Kotor Stomatitis : □ Ya □ Tidak
Mulut Caries : □ Ya □ Tidak lain-lain:
Abdomen □ Supel □ Kembung □ Tegang □ Terdapat massa lokasi:
Abdomen bagian kanan
Hepar □ Tidak teraba □ Hepatomegali □ Lien □ Splenomegali
Bising Usus -
3. PROTEKSI
 PERILAKU
Gangguan Warna □ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice
Kulit □ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..
Suhu □ Suhu : 36,8˚C □ Hangat □ Teraba panas □Teraba dingin
Turgor □ Baik □ Jelek
Gangguan pada □ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema
kulit □ Lainnya, ……………
Luka □ Tidak ada □ Ada
Stoma □ Tidak ada □ Ada
Drainase □ Tidak Ada □ Ada
Jika terjadi
gangguan pada
kulit / luka / stoma,
berikan tanda
silang (X)

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI
PERILAKU
Penglihatan □ Adekuat □ Menurun [R L]
□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
Mata □ Kotoran mata [R L]
Pupil □ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R
□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]
Pengecapan □ Baik □ Tidak baik
Kondisi gigi □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek
Gusi □ Pink □ Pucat □ Inflamasi
□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman □ Baik □ Tidak baik
Hidung □ Berdarah □ Drainage □ Tidak ditemukan masalah
Pendengaran □ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
Telinga □ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
 PERILAKU
Minum 120cc/hari Jenis: Susu Formula
Ubun-ubun □ Rata □ Cekung
Mata □ Cekung □ Tidak Air mata: □ Ada □ Tidak
Mukosa mulut □ Lembab □ Kering
Turgor □ Elastic □ Tidak Elastic
Edema □ Ada □ Tidak □ Ektremitas □ Anasarka □ Asites lingkar perut:
Muntah □ Ada □ Tidak Frekuensi: ……x/hr
Diare □ Ada □ Tidak Frekuensi: ……x/hr
Perdarahan □ Ada □ Tidak □ Ptekie □ Purpura □ Ekimosis
Cairan infuse □ Ada □ tidak Jenis : Nacl 0,9 4 gtt/menit
Balance cairan ………cc dieresis: …….
Hasil Lab
6. ELIMINASI
PERILAKU
Buang air kecil Frekuensi : 3-4/hr (Pampers)

□ Oliguri □ Disuria □Anuria □ Incontinensia

□ Retensi
Eliminasi urin □ Spontan □ Dower kateter □ Cistostomi □ Nefrostomi
Nyeri saat berkemih □ Ada □ Tidak
Warna urin □ Kuning jernih □ Kuning pekat □ Merah
buang air besar Frekuensi :1x/hari □ Normal □ Diare □ Konstipasi
Warna feses □ Kuning □ Hijau □ Merah
Karakteristik feses □ Lembek □ Cair □ Padat □ Berlendir
Anus □ Ada Lubang □ Tidak Berlubang
7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
PERILAKU
Postur tubuh □ Normal □ Tidak Normal
Berjalan □ Normal □ Tidak Normal
Aktivitas anak □ Hiperaktif □ Aktif □ Pasif □ Leterbatasan □ Pembatasan
Gerakan □ Aktif □ Tidak Aktif
Paralise □ Ada □ Tidak □ Tangan Kanan/Kiri/Keduanya
□ Kaki Kanan/Kiri/ Keduanya
Tonus otot □ Normal □ Atrofi □ Hipertrofi
Mobilisasi □ Bedrest Total □ Ditempat Tidur
Gangguan
neuromuscular
Mobilisasi
Jumalh jam tidur Tidur siang : ±2 jam Tidur malam : 9-10 jam
Kebiasaan sebelum □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan…..
tidur
Kesulitan tidur □ Ada □ Tidak Ada
Tidur dengan □ Ya □ Tidak
bantuan obat
8. NEUROLOGI
PERILAKU
Kesadaran E: 4 M: 6 V: 5 □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Koma
Status mental □ Terorientasi □ Disorientasi □ Gelisah □ Halusinasi
 Pupil □ Isokor □ Anisokor
9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia

V. KONSEP DIRI
Pembawaan anak  Periang  Pemalu  Pendiam  ………………….
Reaksi terhadap  Baik
hospitalisasi?  Buruk
Adanya stress/ cemas?  Ya  Tidak
Persepsi keluarga  Baik
terhadap penyakit?  Buruk
Reaksi keluarga terhadap  Baik
penyakit?  Buruk
Persepsi keluarga  Baik
terhadap pengobatan?  Buruk
Masalah Keperawatan
Fokal Kontekstual Residual

VI. FUNGSI PERAN

Pengasuh  Ayah  Ibu  Nenek  Orang lain
Dukungan sibling  Ada  Tidak ada
Dukungan keluarga lain  Ada  Tidak ada

VII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit
Respon peradangan Tidak ada Tidak ada
(merah/panas)
Sensitifitas Tidak ada Tidak ada
(nyeri/suhu)
2. Neurologi
Pernah alami kejang  Tidak  Ya
Jika Ya, waktu & Pada saat masuk RS
terjadinya kejang?
3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit
(BAB/BAK)
Frekuensi (waktu) BAB: 1x/hari BAB: 1x/hari
BAK: 5-6x/hari BAK: 4-5x/hari
Konsistensi BAB: Lembek Berbentuk BAB: Lembek Berbentuk
BAK: Kuning Jernih BAK: Kuning Jernih
Kesulitan/nyeri BAB: Tidak ada BAB: Tidak ada
BAK: Tidak ada BAK: Tidak ada
Pemakaian obat Tidak ada Tidak ada
Bowel status
Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ
Present
Absent
 Hyperactive
Hypoactive
4. Aktivitas / istirahat Sebelum sakit Selama sakit
Lama tidur Siang <2-3 jam Siang <2-3jam
Malam >8 jam Malam >8 jam
Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Alat bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada
Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
5. Cairan & elektrolit Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi minum 3-4 gelas/ hari (800cc) 15ml/ 3 jam
Cara pemenuhan

PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

0 1 2 3 4
1 Perasaan Kekhawatiran yang berlebihan 2
2 Ketegangan Perasaan tegang, kelelahan, , 2
gemetar, perasaan gelisah,
ketidakmampuan untuk
bersantai.
3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari 0
ditinggal sendirian, hewan,
lalu lintas, dari orang banyak.
4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak
memuaskan dan kelelahan 0
pada bangun, mimpi, mimpi
buruk.
5 Intelektul Kesulitan dalam konsentrasi, 0
memori yang buruk.
6 Perasaan tertekan Hilangnya minat, kurangnya
kesenangan dalam hobi, 0
depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri,

(muskular) kekakuan, peningkatan tonus 0
otot.
8 Somatis (sensori) panas dan dingin, perasaan 1
lemah, merasakan sensasi
menusuk-nusuk
9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, nyeri di 1
dada, berdenyut kapal,
perasaan mau pingsan
10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan atau
penyempitan di dada, perasaan 0
tersedak, dyspnea.
11 Gastroistenstinal Kesulitan dalam menelan, sakit
perut, sensasi terbakar,
kepenuhan perut, mual, 0
muntah, kehilangan berat
badan, sembelit.
12 Perkemihan Frekuensi berkemih sering, 0
urgensi berkemih, amenore,
13 Tanda autonomi Mulut kering, kemerahan,
pucat, kecenderungan untuk
 berkeringat, pusing, 1
ketegangan
sakit kepala,
14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau mondar-
diwawancara mandir, tremor tangan, 0
mengerutkan alis,
Wajah tegang, mendesah atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

VIII. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Umur sosial Motorik halus Motorik kasar
2 bulan  Senyum  Mengikuti Gerak  Mengangkat Kepala 45
Dari Perut
4 bulan  Senyum  Menggenggam  Membalikan Badan
6 bulan  Menggapai Mainan  Memindahkan Benda  Duduk
Dari Tangan Satu Ke
Tangan Lain
9 bulan  Bermain Ciluk Ba  Mengambil Benda  Berdiri
Dengan Ibu Jari Dan
Telunjuk
12 bulan  Minum Dgn Cangkir  Menjumput Benda  Berjalan
Dengan 5 Jari
18 bulan  Menggunakan  Mencoret-Coret Kertas  Naik Tangga
Sendok
2 tahun  Melepaskan Pakaian  Membuat Garis  Berdiri Dgn Satu Kaki

3 tahun  Bermain Interaktif  Meniru Membuat Garis  Mengayuh Sepeda

4 tahun  Memasang Kancing  Menggambar  Melompat Dengan Satu

Baju Kaki
5 tahun  Memaka Baju Tanpa  Meniru Gambar  Menangkap Bola
Pengawasan
Masalah Keperawatan
Fokal Kontekstual Residual
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tanggal 06 mei 2018
Hematologi
- Hemoglobin 9,6 10,5 ~ 13,5 g/dL
- Hematokrit 29,8 33,0 ~ 39,0 %
- Eritrosit 3,65 3,7 ~ 5,3 juta/uL
- Leukosit 27,57 6,00 ~ 17,0 10ᶺ3/uL
- Trombosit 295 150-450 Ribu/uL
Index Eritorsit
- MCV 81,6 70 ~ 86 Mg/dl
- MCH 26,3 23 ~ 31 pg
- MCHC 32,2 30 ~ 36 %
Hitung jenis lekosit
- Basofil 0 0~1 %
- Eosinofil 0 0~4 %
- Neutrofil Batang 0 3~5 %
- Neutrofil Segmen 75 25 ~ 49 %
- Limfosit 16 50 ~ 56 %
- Monosit 9 3~8 %
Kimia
- Natrium (Na) 133 135 ~ 145 mEq/L
- Kalium (K) 4,5 3,5 ~ 5,1 mEq/L
- Kalsium Ion 5.05 4,5 ~ 5,6 mg/dL
X. THERAPI

No Nama Obat Dosis Rute

1. AS.folat 1x1mg PO

2. Ampicilin 4 x 450 mg IV

3. Gentamisin 1 x 60 gr IV
XI. ANALISA DATA
Data Fokus Masalah Keperawatan
DS: - Ketidakseimbangan nutrisi: kurang
DO: dari kebutuhan tubuh
- Membrane mukosa pucat, kering
- Turgor kulit tidak elastic
- LLA: 10cm
DS: Nyeri kronis
- Keluarga mengatakan anak dapat
menujukan lokasi nyeri sesekali
DO:
- Wajah tampak meringis
- Focus pada diri sendiri
- Nyeri Abdomen
DS: - Ansietas
DO:
- Anak tampak rewel
- Anak tampak menangis tidak keluar air
mata
- Anak tampak waspada
XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
2. Nyeri kronis b.d gangguan genetic
3. Ansietas b.d stersor
 XIII. RENCANA TINDAKAN KEPRAWATAN
Nama Pasien : An. R Ruangan : Kenanga 2
No. Medrek : 0001676408 Diagnosa Medis : Tumor Wilms

No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Ketidakseimbang Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor BB setiap hari. 1. Efektif dalam memantau kesimbangan
an nutrisi: kurang keperawatan selama 3 x 24 jam, nutrisi pasien.
dari kebutuhan masalah ketidakseimbangan nutrisi 2. Monitor intake dan output cairan. 2. Intake output cairan akan melihat
tubuh b.d faktor kurang dari kebutuhan pasien kesimbangan antara pemasukan dan
biologis berkurang, dengan kriteria hasil: pengeluaran.
1. BB pasien tidak berkurang 3. Monitor ada tidaknya mual muntah. 3. Mual, muntah akan mempengaruhi
2. Membrane mukosa tidak pucat pemenuhan status nutrisi pasien.
3. Mual, muntah tidak ada 4. Lanjutkan kolaborasi dengan Ahli 4. Untuk pemenuhan status nutrisi pasien.
Gizi diit cair (Susu formula).
5. Lanjutkan Kolaborasi terapi: 5. Antibiotik dapat membunuh bakteri dalam
- Ampicilin 4 x 450 mg/ IntraVena tubuh.
- Gentamisin 1 x 60 gr/ IntraVena
2. Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV pasien/ 8 jam sekali. 1. Status hemodinamik pasien dapat menjadi
gangguan genetic keperawatan selama 3 x 24 jam, acuan terhadap nyeri yang dirasakan.
nyeri pasien dapat berkurang, 2. Monitor Pain Scale/ 8 jam sekali. 2. Pain Scale menjadi indikator nyeri pasien.
dengan kriteria hasil: 3. Ajarkan keluarga Teknik non- 3. Teknik distraksi dapat menghilangan/
1. TTV pasien dalam batas farmakologi/ distraksi nyeri dengan: mengalihkan nyeri pasien.
normal - Gendong anak
TD: 99/65 mmHg - Ajak anak berbicara
Nadi: 110x/menit - Beri anak mainan
RR: 30-40x/menit
Suhu: 36,5 – 37,5˚C
2. Pain Scale berkurang dari 5
menjadi 2 (0-10)
 3. Wajah tampak meringingis
berkurang
4. Nyeri Abdomen berkurang
3. Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan
stresor keperawatan selama 3 x 24 jam,
ansietas pasien dapat berkurang
dengan kriteria hasil:
1. Rewel tidak ada
2. Tidak menagis tiba-tiba
3. Ansietas berkurang
1. Observasi tanda verbal dan non 1. Mengobservasi tanda verbal dan non verbal
verbal kecemasan pasien. dari ansietas pasien dapat mengetahui
tingkat ansietas yang dialami.
2. Anjurkan keluarga untuk tetap 2. Dukungan keluarga dapat memperkuat
mendampingi. mekanisme koping pasien sehingga tingkat
ansietas dapat berkurang.
3. Ajarkan keluarga Teknik non- 3. Teknik distraksi dapat menghilangan/
farmakologi/ distraksi cemas mengalihkan cemas pasien.
dengan:
- Gendong anak
- Ajak anak berbicara
- Beri anak mainan