ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. L DENGAN POST OPERASI HIPERTYROID

DIRUANG HANA RUMAH SAKIT IMMANUEL

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : Ny. L
No RM : 01 256 774
Tempat, Tanggal lahir : Bandung, 28 Mei 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Sukalaya I Gg. Hegarmanah III/B
RT:02 RW:03
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 22 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2019
Diagnosa Medis : Post Operasi Hipertiroid

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Alamat : Sukalaya I Gg. Hegarmanah III/B
RT:02 RW:03
Hubungan dengan klkien : Suami
B. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Nyeri

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan nyeri dibagian leher. Nyeri dirasakan seperti tertusuk.
Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertamah ketika klien berbicara dan
beraktivitas, nyeri berkurang ketika beristirahat dengan skala nyeri 3 (0-
10). Nyeri disertai dengan mual dan tidak nafsu makan.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit dengan penyakit yang
sama dank lien pernah 2 kali di operasi pada tahun 2018.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit seperti klien dan tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti Jantung dan diabetes mellitus.
 Genogram 3 generasi

Keterangan :
Perempuan

Laki-laki

Garis keturunan

Garis keturunan

Klien

C. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola Makan dan Minum
1. Makan
Jenis Makanan Nasi, Sayur, Lauk, Bubur, Lauk Pauk
Pauk 3x / hari
Frekuensi 3x / Hari ½ Porsi
Jumlah Makanan 1 Porsi Lembek
Bentuk Makanan Padat Makanan yang keras
 Makanan Pantangan Tidak Ada Makanan konsistensi
keras
Gangguan / Keluhan Tidak Ada Mual, sering meludah

2. Minuman
Jenis Minuman Teh, Air Mineral Air mineral
Frekuensi 6-8x / hari 4-6x / hari
Jumlah Minuman ±1800 ml ± 600 ml
Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada

2 Pola Eliminasi
1. BAB
Frekuensi 1x / hari Selama sakit klien
belum pernah BAB
Jumlah - -
Konsistensi dan Warna Padat, Kuning -
Kecoklatan
Bau Khas -
Gangguan/Keluhan Tidak Ada -

2. BAK
Frekuensi 3-5x/ hari 2-4x / hari
Jumlah ± 700cc ± 550 cc
Warna Kuning jernih Kuning keruh
Bau Khas Khas
Gangguan/Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Pola Istirahat / Tidur
Siang: (waktu, lama, 13.00 - 14.00, 1 jam, 11.00 – 12.00, 1 jam,
kualitas/ gangguan nyenyak tidak nyenyak
istirahat dan tidur)

Malam: (waktu, lama, 21.00 - 05.00, 8 jam 21.00 – 06.00, 9 jam,

kualitas/ gangguan nyenyak sering terbangun
istirahat dan tidur)

4 Personal Hygine
Mandi 2kali/ hari 1kali seka
Cuci Rambut 2hari 1 kali belum pernah
Gosok Gigi 2kali/hari 1 kali/hari
Ganti Pakaian 2kali/hari 1 kali/hari
Gunting Kuku 1kali/minggu -
Gangguan/ Malasah Tidak ada Selama sakit klien
belum pernah cuci
rambut dan terdapat
nyeri luka Post
Operasi
5 Pola Aktifitas / Latihan
Fisik
Mobilisasi/ jenis Berjalan -
aktifitas
Waktu / lama/ frekuensi 2 jam/ hari -
Gangguan / masalah Tidak ada Mobilisasi klien
terhambat karena
nyeri post operasi
 6 Kebiasaan
Merokok Tidak Tidak
Alkohol Tidak Tidak

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : GCS: 15 ( E4,V5 M6)
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 36,7°C
SpO2 : 96 %

3. Antropometri
BB : 97 kg
TB : 168 cm
BMI : 34,6 kg/m3

4. Data Fisik
a. Sistem Respirasi
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pernafasaan
cuping hidung, bentuk dada simetris, tidak ada lesi di
daerah dada,tidak menggunakan otot bantu
pernafasan,pergerakan dinding dada simetris, respirasi
22 kali/ menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, tidak ada bunyi nafas
tambahan
b. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi didaerah dada,
ictuscordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ruang ICS V, TD = 170/100
mmHg, nadi 85x / menit, CRT <2 detik
Perkusi : Bunyi redup
Auskultasi : Bunyi jantung lup, dup (S1, S2)
c. Sistem Pencernaan
Inspeksi : Bibir simetris, muka bibir lembab, gigi lengkap, bibir
bersih, abdomen cembung, tidak ada lesi didaerah
abdomen, klien mengatakan mual dan tidak nafsu
makan, tidak ada keluhan pada daerah rectum, klien
terlihat sering meludah
Palasi : Tidak ada nyeri menelan, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen di 4 kuadran
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : bising usus 13x / menit

d. Sistem Integumen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi pada
integumen, terdapat luka post operasi pada leher, luka
tertutup perban,
Palpasi : nyeri tekan pada luka post operasi, akral teraba hangat
 e. Sistem Moskuloskeletal
Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada
edema, tidak ada lesi pada ekstremitas atas dan bawah,
ADL dibantu sebagian, kekuatan otot 5 5
5 5
f. System endokrin (menopause, bruit, growth hormone,
diabetes mellitus xA)
Inspeksi : Pada daerah thyroid terdapat luka post op dengan
panjang 7 cm dan lebar 3 cm. tidak ada gangguan pada
kelopak mata klien, ukuran payudara normal, tidak ada
striae pada pada klien, klien mengatakan masihb
mengalami head (menstruasi), IQ klien normal ditandai
dengan klien bisa perhitungan tidak ada luka diabetik
pada klien.
Palpasi : Pada daerah thyroid klien mengalami nyeri tekan
akibat post operasi.
Auskultasi : Tidak ada bunyi bruit pada daerah leher klien.

E. Data Psiko-Sosial-Spiritual
1. Data Psikologi
a. Pengaruh penyakit terhadap psikologis
Klien mengatakan kondisi sakit yang dialaminya sangat membuatnya
cemas dan merasa tak berdaya
b. Persepsi klien terhadap penyakit
Klien mengatakan penyakit yang dialaminya ini karena kelalaiannya
sendiri dalam menjaga kesehatan tubuhnya
c. Harapan klien terhadap pelayanan kesehatan
 Klien berharap tim medis dapat membantunya dalam proses
pengobatan agar bisa cepat sembuh
2. Data Sosial
a. Hubungan klien dengan orang lain
Klien terlihat ramah terhadap sesame yang ada di ruangan yang sama
dengan klien dan juga pada perawat serta dokter yang memberikan
tindakan kepada klien
b. Peran dan fungsi klien dalam keluarga atau masyarakat
Klien sebagai seorang ibu dengan 2 anak memiliki tugas menjaga dan
mengurusi keluarga.
3. Data Spiritual
Klien berdoa meminta kesembuhan dari yang mahakuasa dan
menyerahkan semua kepada yang mahakuasa dan berharap untuk cepat
sembuh.

F. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 22 Maret 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi A
Hemoglobin (HGB) 12,1 g/dL 11,7 – 15, 5
Hematokrit (HCT) 37 % 35 – 47
Leukosit (WBC) 6,89 103 / mm3 4,00 – 10,00
Trombosit (PLT) 344 103 / mm3 150 – 450
Eritrosit (RBC) 4,0 Juta / mm3 3,8 – 5,2
 Nilai – nilai MC
(Eritrosit Rata-rata)
MCV 93 fL 80 – 100
MCH 30 pg/mL 26 – 34
MCHC 33 g/dL 32 – 36
Waktu Perdarahan 2,00 menit 1,00 – 3,00
Waktu Pembekuan 8,00 menit 5 – 11

KIMIA KLINIK
Glukosa darah 106 mg/dL < 140
sewaktu 0,96 mg/dL 0,55 – 1,02
Kreatinin 68,96 mL/min/1,73m2
EGFR 22,5 mg/dL 10 – 50

Tanggal 23 Maret 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK
AST / SGOT 11 u/l < = 37
ALT / SGPT 15 u/l < = 59
IMUNOSEROLOGI
T3 total 1 – 30 n mol / L 0,92 – 2,33
T4 total 110 – 6 n mol / L 60 – 120
TSH H 8,19 µIu / mL 0,25 – 5
 2. Therapi

Nama Obat Dosis Cara Indikasi

Pemberian
1. Cefixime 2x Oral Antibiotik mengobati infeksi bakteri
200mg
2. Paracetamol IV Analgesic. meredakan nyeri
4x
3. Pariet 500mg Oral Mengatasi tukak usus 12 jari aktif,
tukak lambung ringan aktif, rufluks
1 x 1mg esophagitis erosif

4. Vomitus Oral Mengatasi mual akut dan muntah

5. Oxyneo 3 x 4mg Drip Mengatasi nyeri berat pada pasien

post operasi
5mg
6. Vomceran IV Mengatasi mual dan muntah

7. Torasic 3 x 5mg IV Mengatasi pembengkakan dan rasa

nyeri
4 x 30mg