Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN KELUARGA DENGAN PENCEGAHAN RISIKO JATUH

PADA LANSIA DI DESA SULI

2018

No.Responden

PETUNJUK:

1. Isilah data identitas anda dengan memberikan tanda (√) pada kolom yang tersedia

2. Isilah kuesioner ini dengan jujur dan tidak dipengaruhi oleh orang lain

3. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan sebelum menjawab

4. Diisi sendiri oleh responden dan tidak boleh diwakilkan

A. Data Demografi

1. Umur : < 20 Tahun 20-30 Tahun > 30 Tahun

2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

3. Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan : Tidak Bekerja Wiraswasta PNS Karyawan Buruh

5. Hubungan dengan Lansia : Anak Cucu Menantu

B. Pengetahuan Keluarga dengan Pencegahan Risiko Jatuh Pada Lansia
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban
yang telah disediakan untuk:
1. Ya
2. Tidak

Ya Tidak
No. PERNYATAAN Nilai
(1) (0)

1. Saya mengetahui bahwa lansia berisiko jatuh

2. Saya mengetahui pandangan mata kabur menyebabkan jatuh pada lansia

3. Saya mengetahui nyeri pada dada dapat menyebabkan jatuh pada lansia

4. Saya mengetahui berlebihan bergerak menyebabkan jatuh pada lansia

Saya mengetahui berbaring terlalu lama kemudian berdiri tanpa duduk

5.
terlebih dahulu dapat menyebabkan jatuh pada lansia
6. Saya mengetahui lansia yang berjalan sempoyongan berisiko jatuh

7. Saya mempunyai keinginan untuk mencegah risiko jatuh pada lansia

Saya sudah menentukan anggota keluarga yang berhak mengambil

8.
keputusan dalam kesehatan, khususnya mencegah risiko jatuh pada lansia
9. Saya mampu merawat lansia yang berisiko jatuh

Saya membantu lansia apabila lansia mengalami kesulitan berpindah

10.
dari tempat tidur ke tempat duduk

11. Saya membatasi aktifitas lansia agar tidak terjadi jatuh

Saya menyediakan alat bantu jalan untuk lansia yang mengalami

12.
kesulitan berjalan seperti (tongkat, kursi roda)

13. Saya memodifikasi lingkungan rumah dengan cukup penerangan

14. Saya menata perabot rumah tangga didalam rumah dengan rapi

15. Saya memodiifikasi lantai rumah agar tidak licin

16. Saya menyediakan WC kloset duduk dengan pegangan pada dinding

Saya memilih tempat pelayanan kesehatan seperti (Puskesmas,

17.
Posyandu, Rumah Sakit) untuk melihat risiko jatuh

18. Saya mencari pengobatan apabila anggota keluarga mengalami sakit

TOTAL

Sumber: Hubungan Peran Keluarga dalam Pencegahan Risiko Jatuh pada Lansia terhadap Kejadian Jatuh di RW.06 Kelurahan Dadap Kecamatan Kosambi
Tanggerang Banten 2016; Sun Otita Andriani 2016.

Keterangan :
Nilai 0-9 = Tidak Baik
10-18 = Baik
C. Pernyataan Resiko Jatuh

No. Pernyataan Bobot Nilai

Tidak (0)
1. Riwayat jatuh: apakah anda pernah jatuh dalam 3-6 bulan terakhir? Ya
(25)
Tidak (0)
2. Diagnosa sekunder: apakah anda memiliki lebih dari satu penyakit? Ya
(15)
Alat bantu jalan: apakah anda menggunakan alat bantu/dibantu?
 Bedrest/dibantu perawat (0)
3.  Kruk/tongkat/walker (15)
 Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, (30)
meja)
Tidak (0)
4. Terapi intravena: apakah saat ini anda terpasang infus? Ya
(25)
Gaya berjalan/cara berpindah: apakah anda berjalan,
 Normal (0)
5.
 Lemah (tidak bertenaga) (10)
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) (20)
Status mental: apakah anda mengalami status mental?
6.  Anda menyadari kondisi diri sendiri (0)
 Anda mengalami keterbatasan daya ingat (20)

TOTAL
Sumber:; Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Risiko Jatuh Pada Lansia Di Panti Werdha Wisma Mulia Jakarta Barat 2016;
Sutomo 2016.

Keterangan :
Nilai 0-50 = risiko jatuh rendah
>50 = risiko jatuh tinggi