SPO

RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN

DENGAN MENGGUNAKAN AMBULANCE
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KRUI No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui
Selatan Kode Pos 34874, Telp. 082282485094
(kantor), 082282485093 (UGD) Email : ………………….. ……………… 1/ 3
rsudkhmuhammadthohir@gmail.com

SPO
RUJUKAN KE Tanggal Terbit Disetujui oleh,
RUMAH SAKIT
…………………………………. …………………………………..
LAIN

Pasien rujukan adalah yang memerlukan pemeriksaan,

Pengertian pengobatan atau fasilitas khusus yang tidak ada tersedia di
RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KRUI KABUPATEN PESISIR
BARAT.
Tujuan 1. Mengirim pasien yang dirujuk atau pindah RAWAT KE RS
lain secara cepat, cermat dan aman bagi pasien untuk
perawatan dan pengobatan yang lebih lanjut.
2. Menjalin kerjasama yang baik dengan RS lain.

1. Berdasarkan kebijakan Keputusan Direktus RSUD KH.

MUHAMMAD THOHIR KRUI KABUPATEN PESISIR BARAT
Kebijakan No:……./……./……/……/…… tentang kebijakan pelayanan
Rumah Sakit.
2. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan medis yang
tepat dan cepat sesuai advice dokter
A. PERENCANAAN RUJUKAN
1. Dokter/perawat meng-komunikasikan rencana rujukan dengan
Prosedur
pasien dan keluarga karena rujukan harus mendapatkan
persetujuan. Yang perlu disampaikan sbb:
a. Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan.
b. Alasan untuk merujuk pasien.
c. Resiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan.
d. Tujuan rujukan.
e. Modalitas dan cara transportasi yang digunakan.
f. Nama tenaga kesehatan yang menemani pasien.
g. Pusat pelayanan atau RS yang dituju.
h. Perkiraan lamanya waktu perawatan.
i. Perkiraan biaya dan sistem pembayaran.
j. Pilihan akomodasi untuk keluarga.
2. Pihak RS menghubungi pusat layanan kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan menyampaikan kepada tenaga kesehatan
yang akan menerima pasien, hal-hal sbb :
a. Indikasi rujukan.
b. Kondisi pasien.
c. Kesiapan sarana dan prasarana ditujuan rujukan.
d. Penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan selam dan
sebelum transportasi.
3. Melengkapi berkas-berkas pasien yang dirujuk sbb :
a. Formulir rujukan pasien (identitas pasien, hasil pemeriksaan,
diagnosis kerja, therapy yang telah diberikan, tujuan rujukan,
nama dan tandatangan tenaga kesehatan).
b. Fotocoy Rekam Medik yang berkaitan dengan kondisi pasien
saat ini.
 SPO
EMERGENCY TROLLEY

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KRUI No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui
Selatan Kode Pos 34874, Telp. 082282485094
(kantor), 082282485093 (UGD) Email : ………………….. ……………… 2/ 3
rsudkhmuhammadthohir@gmail.com

c. Hasil pemeriksaan penunjang.

d. Berkas-berkas lain bila menggunakan BPJS.

B. PERSIAPAN PETUGAS DAN PERALATAN

1. Petugas
a. Dokter jaga IGD
b. Perawat IGD
c. Supir ambulance
2. Peralatan atau Perlengkapan Umum
a. Ambulance dan alat penunjang hidup yang dibutuhkan
Alat-alat medis sebagai berikut :
1) Stetoskop
2) Termometer
3) Spignomanometer
4) Sarung tangan bersih/steril
5) Larutan antiseptic
6) Plester
7) Tourniquet
8) Abocath
9) Tabung oksigen
10) Sungkup
11) Cairan dan obat-obatan yang dibutuhkan pasien
sesuai kasus yang dirujuk

C. PELAKSANAAN
1. Pasien yang akan dirujuk harus dalam keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut di atas Dokter
IGD yang memeriksa mengintruksikan untuk merujuk
pasien ke Rumah Sakit lain
3. Dokter menulis dalam buku RM (Rekam Medik) pasien
bahwa pasien dirujuk ke RS lain disertai dengan alasan
rujukan
4. Dokter membuat surat rujukan
5. Dokter dan Perawat memberitahui dan menjelaskan ke
Rumah Sakit lain beserta alasan pasien dirujuk
6. Melengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan ke
ambulance lengkap dengan peralatan penunjang hidup,
peralatan lainnya, obat-obatan dan bahan yang
diperlukan sesuai kebutuhan kondisi dan kasus pasien
7. Bila memungkinkan Dokter atau Perawat dapat
menghubungi Dokter atau Perawat di Rumah Sakit
rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi
untuk mempersiapkan pasien
8. Pasien gawat darurat (dalam keadaan stabil) harus ditemani
Dokter atau Perawat yang telah menguasai dan mampu
melakukan teknik-teknik Life Saving serta bertanggung jawab
 SPO
EMERGENCY TROLLEY

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR KRUI No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui
Selatan Kode Pos 34874, Telp. 082282485094
(kantor), 082282485093 (UGD) Email : ………………….. ……………… 2/ 3
rsudkhmuhammadthohir@gmail.com

dalam melakukan observasi dan pemantauan kegawat

daruratan pasien sampai ke Rumah Sakit rujukan
9. Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien
kepada petugas Rumah Sakit rujukan

1. Unit Gawat Darurat

Unit Terkait 2. Unit Pelayanan Rawat Inap
3. Ruang Bersalin
4. Tim Akreditasi
5. Tim Pengendalian Mutu

Dokumen
Terkait