SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Aparatur Sipil Negara / anggota TNI / POLRI, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
2. Tidak berkedudukan sebagai CASN ( Calon Aparatur Sipil Negara ) dan atau Aparatur Sipil
Negara dan / atau sedang menjalani perjanjian / kontrak kerja / ikatan dinas pada
instansi lain, baik instansi di dalam maupun di luar lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bantul.
3. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.
4. Tidak pernah dhukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan.
5. Tidak pernah terlihat dalam suatu kegiatan / gerakan yang menentang pancasila, UUD 1945,
Pemerintah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintahan, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bantul, .... September 2017

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

..........................................