SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Atok Setyobudi

Jeniskelamin : Laki-Laki

Bin/Binti : Bahroni/Mugiyem

Tempat/Tgl. Lahir : Bantul/23 Februari 1989

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan :Karyawan Swasta

No. KTP : 3402102302890001

Alamat :Pucunggrowong RT 01, Karangtengah, Imogiri, Bantul, Yogyakarta.

Menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan
benar-benar masih perjaka (Bujang).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 26 Mei 2015

Ketua RT 01 Yang Menyatakan

( Subagiyo S.T.) ( Atok Setyobudi )