BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian fokus
1. Identitas Pasien
a) Tanggal Pengkajian : 18 februari 2019
b) Nama Inisial : Tn. J
c) Nomor. Reg : C453812
d) Jenis Kelamin : Laki-laki
e) Umur : 61 tahun
f) Alamat : semarang
g) Diagnose Medis : CHF

2. Keluhan Utama :
Sesak nafas

3. Status kesehatan saat ini

Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas. Di malam hari os mengeluh susah
tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 2-3 bantal saat tidur. Sudah 5 hari os
tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os beristirahat Sesak
tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak
berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (-).
Demam (-). BAK biasa. BAB biasa.

4. Status kesehatan masa lalu

a) Tidak punya riwayat alergi
b) Memiliki riwayat vertigo
6. Data Penunjang
a. Diagnostic
Kimia klinik
Gula drah puasa : 92 mg/dl
Glikosa PP 2 jam : 108 mg/dl
HbA1c : 6,5 mg/dl
Cholesterol total :180 mg/dl
Trigliserid : 89 mg/dl
HDL cholesterol : 43 mg/dl
LDL Direk :120 mg/dl (H)
Asam urat :11,5 mg/dl (H)
Terapi
1. Oral
 Candesartan 8 mg/24 jam
 Miniaspi 8 mg/25 jam
 Paracetamol 500 mg/8 jam
 MST 10 mg/12 jam
 Diazepam 5mg/24 jam
 N-asetyl 200g/8jam
2. Injeksi
 Ca gluconat 1g/12jam
 Furosemide 20mg/24jam
 Ranitidine 50mg/ 12

7. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : tampak sakit
b. Keadaan sakit : sakit sedang
c. Kesadaran : compos mentis
d. Dehidrasi : (-)
e. Tekanan Darah : 140/70 mmHg
 f. Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
g. Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
h. Suhu : 36,7o C

8. Keadaan Spesifik
a. Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (- ), spider
nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.

b. KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.

c. Kepala
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-).

d. Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-),
sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik,
mata cekung (+).

e. Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).Telinga Pendengaran baik.

f. Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kering (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah
tremor (-), atrofi papil(-), stomatitis(-), rhagaden(-), bau pernapasan khas (-).

g. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+2) cmH2O, hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk(-).
h. Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).
 i. Paru
Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis ka = ki, tidak ada yang tertinggal
Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru,
wheezing (-)

j. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea
axilaris anterior sinistra ICSVI
Auskultasi : HR 86 x/menit, reguler. Murmur (+) sistolik grade III, punctum
maximum di katup mitral. Gallop (-)

k. Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar teraba 2 jari dibawah
arcus costae. Lien tidak teraba.
Perkusi : thympani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

l. Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak tangan pucat (-), jari tabuh (+), turgor < 2 detik, sianosis (-).
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak
kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema
pretibia dan pergelangan kaki (-).

7. Analisa Data
No Data Problem Kemungkinan Penyebab
 1
DS: Intoleransi Curah jantung menurun
 Klien mengeluh “tenaganya aktivitas
lemah, cepat lelah, sesak nafas,
nafsu makan menurun” Aliran darah menurun
DO:
 - Klien tampak berbaring di Suplai nutrisi dan
tempat tidur, oksigen menurun
- klien tampak pucat
Bunyi - mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk Kelemahan
(+), tidak berdahak, tidak
berdarah. Mual (-). Muntah (-).
Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada
kaki (-). Demam (-). BAK biasa.
BAB biasa.

2 DS: Gangguan Menurunnya

 Klien mengeluh “nafasnya sesak pertukaran gas kemampuan pompa
dan sering terbangun pada malam ventrikel
hari karena sesak nafas
DO: Isi sekuncup
- RR 24x/ mnt
-TD 140/70 mmHg Curah jantung menurun/
- N 84 x/mnt cardiac output menurun
 - CRT >2 mnt
- Gagal jantung kiri
- → Hambatan aliran
pulmonal
→ Bendungan vena
pulmonal → Edema
paru → tekanan
hidrostatik menurun dan
tekanan osmotic menuru

Tertimbunnya cairan
kedalam intestinal atau
alveoli

Gangguan ventilasi dan

difusi O2 dan Co2

Gangguan pertukaran
gas

B. Diagnosa Keperawatan
 1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen ke jaringan dengan kebutuhan dengan akibat sekunder dari penurunan curah
jantung
2. gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru
akibat sekunderdari perubahan membran kapiler alveoli dan retensi cairan interstitial

C. Perencanaan
No Dx Tujuan dan Rencana Paraf
Kritreria Hasil
1. Intoleransi Selama dilakukan 1. Periksa tanda vital sebelum dan
tindakan segera setelah aktivitas
aktivitas yang
keperawatan selama khususnya bila klien
berhubungan 3x24 jam menggunakan vasodilator,
diharapkan diuretik, penyakit dada.
dengan
kebutuhan
ketidakseimbanga beraktivitas dan 2. Catat respon cardiopulmonal
kebutuhan
n antara suplai
perawatan diri 3. terhadap aktivitas, catat
oksigen ke sendiri terpenuhi takikardi, disritmia, dispnea,
dengan kriteria : berkeringat, pucat.
jaringan dengan
1. Tidak terjadi
kebutuhan dengan kelemahan dan 4. Evaluasi peningkatan intoleran
kelelahan aktivitas.
akibat sekunder
2. Tanda-tanda vital
dari penurunan dalam batas normal6.
1. TD: 110-140/80-
curah jantung
90 mmHg
2. Nadi: 70-90
kali/menit
RR: 20 kali/menit
2 Setelah dilakukan 1. Auskultasi bunyi nafas, catat
tindakan adanya mengi.
keperawatan selama
3x24 jam 2. 2. Anjurkan klien untuk batuk
diharapkan efektif dan nafas dalam.
oksigenasi adekuat
pada jaringan dapat3. 3. Dorong untuk perubahan posisi
tercapai dengan sering.
 kriteria hasil :
1. Tidak ada keluhan4. 4. Koreksi keseimbangan asam
sesak basa.
2. Tidak tampak
tarikan dinding 5. Berikan tambahan O2 6 liter/
dada menit.
3. Klien bisa istirahat
pada malam hari 6. 6. Kolaborasi :
4. TTV dalam batas a. RL 500 cc/ 24 jam
normal (RR 20-24 b. Digoxin 1-0-0
kali/ Berikan furosemid 2-1-0
menit) Analisis gas
darah dalam batas
normal

D. Implementasi
No No Dx Waktu Tindakan Respon pasien Paraf
 1. Intoleransi 15.00 Periksa tanda vital
sebelum dan segera
aktivitas yang
setelah aktivitas S:
berhubungan khususnya bila klien  O : RR 24 x/mnt,
menggunakan
dengan N 86 xmnt, TD
vasodilator, diuretik,
ketidakseimbangan penyakit dada. 140/70mmHg
antara suplai
oksigen ke
jaringan dengan
kebutuhan dengan
akibat sekunder
dari penurunan
curah jantung

15.30 Catat respon S:

cardiopulmonal
 O : nadi 84 x/mnt

16.00 Catat takikardi, S:

disritmia, dispnea,
berkeringat, pucat.  O : nadi 86 x/mnt,
klien tampak
pucat, RR 24x/mnt

18.00 Evaluasi peningkatan

intoleransi aktivitas

E. Evaluasi
No No Dx Waktu Evaluasi TT
1. Intoleransi 19.00 S:
aktivitas yang - Klien mengatakan sesak berkurang
berhubungan - Klien mengatakan badan terasa lemas
dengan
ketidakseimbangan
antara suplai
oksigen ke
jaringan dengan
kebutuhan dengan
akibat sekunder
dari penurunan
curah jantung

O:
 Pasien tampak berbaring lemas
 TD : 130/80 mmHg
 HR : 85 x/menit
 RR : 19

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi