BUKTI PENERIMAAN BERKAS

VERIFIKASI SKP

Nama Lengkap : Uum Marliani Umbara,Amd.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 11 Maret 1982
NIRA PPNI aktif : 36010022734
No. STR Lama : 110152114-0811254
Tgl/Bln/Thn. STR : 24 September 2014 / 11 Maret 2019
Alamat Rumah : Kp.Telasari RT/RW 001/004 Desa Cigeulis
Kecamatan Cigeulis
No. Telp yang mudah dihubung i : 083807494802
Nama dan alamat tempat kerja : Puskesmas Cigeulis, Jl.Raya CibaliungKm.16
Cigeulis-Pandeglang
No. Telp/Fax tempat kerja :

Hasil Pemeriksaan
No Kelengkapan
Ada Tidak ada
1 FC KTP
2 FC Ijazah legalisir basah
3 FC STR
4 Slip Setoran Puskatmutu SDMK
5 Surat Rekomendasi SKP
6 Foto Berwarna 4 X 6
7 Surat Keterangan Sehat
8 Surat Permohonan
9
10

Keterangan : Berikan tanda ceklis

.........................,..............2019
Petugas

(______________________)