Nama Pasien : ......................

FORMULIR KONSELING Tanggal Lahir : ......................

OBAT No. RM : ......................
UPT. PUSKESMAS CIGEULIS

TANGGAL : .............................
DAFTAR OBAT : .............................

1. 6.
2. 7.
3. 8
4. 9
5 10

INFORMASI YANG DIBERIKAN :

PETUGAS

(..................................................)
NIP.
 Nama Pasien : ......................
FORMULIR PELAYANAN Tanggal Lahir : ......................
INFORMASI OBAT No. RM : ......................
UPT. PUSKESMAS CIGEULIS

Hari/Tanggal : ..........................
No. Telepon : ..........................
Pekerjaan : ..........................
Jenis Kelamin : ..........................
METODE PERTANYAAN : SIFAT PERTANYAAN:

Tertulis Segera
Lisan Dalam 24 jam
Telepon Lebih dari 24 jam

Jenis Pertanyaan :
Nama Obat Ketersediaan Kandungan Harga Dosis , Frekuensi, Durasi
Intraksi Obat Cara Pemakaian Stabilitas Indikasi Lain-lain...

PERTANYAAN :

JAWABAN :

Pandeglang, ................................
PUSTAKA :
1. ................................
2. ................................
PETUGAS
3. ................................

(..................................................)
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282 Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H Telepon/H
NO: TGL. NO: TGL.

OBAT LUAR OBAT LUAR

SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282 Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H Telepon/H
NO: TGL. NO: TGL.

OBAT LUAR OBAT LUAR

SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H
NO: TGL. NO: TGL.

OBAT LUAR OBAT LUAR

SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282 Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H Telepon/H

NO. RESEP : TGL. NO. RESEP : TGL.

NAMA PASIEN : NAMA PASIEN :

NAMA OBAT : NAMA OBAT :
SEHARI ..............................X............................ SEHARI ..............................X............................

PENGOBATAN DI RUMAH UNTUK GATAL2/HERPES: PENGOBATAN DI RUMAH UNTUK GATAL2/HERPES:

8. MEMBERSIHKAN LUKA/LECET 1. MEMBERSIHKAN LUKA/LECET
9. PEMBERIAN SALEP TOPIKAL SECARA TIPIS-TIPIS 2. PEMBERIAN SALEP TOPIKAL SECARA TIPIS-TIPIS
10. PENCUCIAN DENGAN AIR PANAS DIINDIKASIKAN APABILA 3. PENCUCIAN DENGAN AIR PANAS DIINDIKASIKAN APABILA
LESI MENUNJUKKAN KETERLIBATAN DAERAH YANG LUAS. LESI MENUNJUKKAN KETERLIBATAN DAERAH YANG LUAS.
11. ISTIRAHAT YANG CUKUP 4. ISTIRAHAT YANG CUKUP
12. MAKAN BUAH DAN SAYUR, VITAMIN 5. MAKAN BUAH DAN SAYUR, VITAMIN
13. KELOLA STRES/HINDARI STRES 6. KELOLA STRES/HINDARI STRES
14. JANGAN MENGGUNAKAN HANDUK SECARA BERSAMAAN 7. JANGAN MENGGUNAKAN HANDUK SECARA BERSAMAAN

‘’SEMOGA LEKAS SEMBUH’’ ‘’SEMOGA LEKAS SEMBUH’’

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H
Telepon/H
NO: TGL. NO: TGL.

TABLET TABLET
KAPSUL KAPSUL
SEHARI..............X.................. BUNGKUS SEHARI..............X.................. BUNGKUS
SENDOK OBAT SENDOK OBAT

SEBELUM/SESUDAH MAKAN SEBELUM/SESUDAH MAKAN

SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS CIGEULIS DINAS KESEHATAN
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282 UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Telepon/H Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
NO: TGL. Telepon/H
NO: TGL.
TABLET
KAPSUL TABLET
KAPSUL
SEHARI..............X.................. BUNGKUS
SENDOK OBAT SEHARI..............X.................. BUNGKUS
SENDOK OBAT

SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS CIGEULIS DINAS KESEHATAN
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
NO: TGL. Telepon/H
NO: TGL.
TABLET
KAPSUL TABLET
KAPSUL
SEHARI..............X.................. BUNGKUS
SENDOK OBAT SEHARI..............X.................. BUNGKUS
SENDOK OBAT

SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
UPT PUSKESMAS CIGEULIS DINAS KESEHATAN
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H UPT PUSKESMAS CIGEULIS
NO: TGL. Telepon/H
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282

NO: TGL.
TABLET
KAPSUL TABLET
SEHARI..............X.................. BUNGKUS KAPSUL
SENDOK OBAT SEHARI..............X.................. BUNGKUS
SENDOK OBAT

SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282 DINAS KESEHATAN
Telepon/H UPT PUSKESMAS CIGEULIS
NO: TGL. Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H
NO: TGL.
TABLET
KAPSUL TABLET
SEHARI..............X.................. BUNGKUS KAPSUL
SENDOK OBAT SEHARI..............X.................. BUNGKUS
SENDOK OBAT

SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H
DINAS KESEHATAN
NO: TGL. UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H

TABLET NO: TGL.

KAPSUL
TABLET
SEHARI..............X.................. BUNGKUS KAPSUL
SENDOK OBAT
SEHARI..............X.................. BUNGKUS
SENDOK OBAT

SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH
SEBELUM/SESUDAH MAKAN
SEMOGA LEKAS SEMBUH -TERIMAKASIH
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282 Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H Telepon/H

NO: TGL. NO: TGL.

SEHARI..........................X..........................TABLET SEHARI.......................X..........................TABLET

5 menit sebelum/saat makan/sesudah 5 menit sebelum/saat makan/sesudah

makan makan

POLA HIDUP PADA PASIEN DIABETES MELITUS POLA HIDUP PADA PASIEN DIABETES MELITUS
 Olah Raga  Olah Raga
 Tidak Merokok  Tidak Merokok
 Makan banyak buah dan sayuran  Makan banyak buah dan sayuran

MAKANAN YANG DILARANG DIABETES MELITUS MAKANAN YANG DILARANG DIABETES MELITUS
 Makanan yang manis  Makanan yang manis
 Jus buah  Jus buah
 Roti, biskuat, mie, keju  Roti, biskuat, mie, keju
 Mengganti nasi putih dengan beras  Mengganti nasi putih dengan beras
Merah/Singkong Merah/Singkong

‘’Sehat selalu’’ ‘’Sehat selalu’’

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H

NO: TGL.

SEHARI...................X..........TABLET PAGI/MALAM

PERUBAHAN POLA HIDUP PADA HIPERTENSI

 Olahraga
 Tidak merokok
 Istirahat cukup dan tidak stress
 Minum obat teratur dan cek Tekanan darah
teratur

MENGATUR POLA MAKAN HIPERTENSI

 Diet rendah garam dan kurangi minum bersoda
 Hindari makanan yang mengandung garam
tinggi.
 Banyak makan sayur dan buah
 Konsumsi makanan yang menurunkan tekanan
darah: alpukat, mentimun, mengkudu, bawang
putih, belimbing, daun tapak dara.

‘’Sehat selalu’’

‘’Sehat selalu’’
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Telepon/Hp. 081382995530 Telepon/Hp. 081382995530
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282 Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H Telepon/H

SALINAN RESEP SALINAN RESEP

No : Tanggal : No : Tanggal :
Dari Dokter. : Pasien : Dari Dokter. : Pasien :

R/ R/

Petugas Apotek Petugas Apotek

(...................................) (...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGEULIS
Telepon/Hp. 081382995530
Alamat : JL. Raya Cibaliung KM. 16 Kec. Cigeulis - Pandeglang 42282
Telepon/H

RESEP DOKTER

Dokter : .................. Tanggal : ....................

R/

Pro
Nama : ...........................
Umur : ...........................
Alamat : ..........................
BB : ...........................
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 74 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI
PUSKESMAS

BAGIAN PELAYANAN KEFARMASIAN

UPT. PUSKESMAS CIGEULIS
KEC. CIGEULIS KAB. PANDEGLANG - BANTEN
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 54 TAHUN 2018
TENTANG
PENYUSUNAN DAN PENERAPAN FORMULARIUM
NASIONAL DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
JAMINAN SOSIAL

BAGIAN PELAYANAN KEFARMASIAN

UPT. PUSKESMAS CIGEULIS
KEC. CIGEULIS KAB. PANDEGLANG - BANTEN
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 2015
TENTANG
PEREDARAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN
PELAPORAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN
PREKURSOR FARMASI

BAGIAN PELAYANAN KEFARMASIAN

UPT. PUSKESMAS CIGEULIS
KEC. CIGEULIS KAB. PANDEGLANG - BANTEN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 72 TAHUN 1998
TENTANG
PENGAMANAN SEDIAAN FARMASI DAN ALAT
KESEHATAN

BAGIAN PELAYANAN KEFARMASIAN

UPT. PUSKESMAS CIGEULIS
KEC. CIGEULIS KAB. PANDEGLANG - BANTEN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 75 TAHUN 2014
TENTANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

BAGIAN PELAYANAN KEFARMASIAN

UPT. PUSKESMAS CIGEULIS
KEC. CIGEULIS KAB. PANDEGLANG - BANTEN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 51 TAHUN 2019
TENTANG
PEKERJAAN KEFARMASIAN

BAGIAN PELAYANAN KEFARMASIAN

UPT. PUSKESMAS CIGEULIS
KEC. CIGEULIS KAB. PANDEGLANG - BANTEN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 41 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN PENGGOLONGAN NARKOTIKA

BAGIAN PELAYANAN KEFARMASIAN

UPT. PUSKESMAS CIGEULIS
KEC. CIGEULIS KAB. PANDEGLANG - BANTEN