FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DATA UMUM

A. IDENTITAS
Nomor KK :
Nama Kepala Keluarga :
Alamat Tempat Tinggal :
: RT....../RW......... No.Rumah.........
Status Penduduk :( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan Rumah :( ) Pribadi
B. DATA DEMOGRAFI

No Nama Umur Jenis Hub Pendidikan Agama Kecacatan Pekerjaan Ket

(Th/Bl) Kelamin dgn
KK

C. DATA STATUS KESEHATAN

No Nama BB/Kg TD (mmHg) Anemia Penyakit 1 Riwayat Penyakit Saat

(Hb Jika Tahun Penyakit Ini/Keluhan
Perlu) Terakhir Keturunan
D. DATA STATUS KESEHATAN
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada
( ) Tidak Ada
2. Jika ada siapa?....................
Meninggal pada usia berapa.................tahun
Penyebab kematiannya...............................

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
E LINGKUNGAN FISIK

Rumah
1. Berapa luas lantai bangunan rumah........m2 1. Jenis lantai
( ) Tanah(Sebagian Besar)
( ) Plesten, ubin, keramik
( ) Papan, kayu
2. Jumlah kamar tidur 2. Tipe bangunan rumah
( ) Permanen
( ) Semi Permanen
( ) Non Permanen
3. Kebiasaan membuka jendela 3. Luas jendela dan lubang angin
( ) <20% luas lantai
( ) >20% luas lantai
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur 4. Kebersihan dalam rumah dan
pekarangan
( ) Bersih
( ) Tidak Bersih
( ) Kurang bersih
Kesehatan Air
1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan
( ) Sumur Pompa penampung kotoran
( ) mata Air ( ) <5 m
( ) Sumur Gali ( ) >10 m
( ) Air Sungai ( ) 5 s/d 10 m
2. Air untuk mandi dan mencuci 2. Keadaan fisik air
( ) Sumur Pompa ( ) Berwarna
( ) Sumur Gali ( ) Berbau
3. Kebiasaan keluarga melakukan pembersihan 3.
pengurasan penampungan air
( ) 1 kali seminggu
( ) 2 kali seminggu
( ) >2 kali seminggu
( ) lain-lain
4. Apakah ada penampungan air untuk masak 4. Penampungan air untuk masak
dan minum dan minum
( ) Ya ( ) Terbuka
( ) Tidak ( ) Tertutup
 Pembuangan Sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan
( ) Ya sampah di rumah
( ) Tidak a. Tempat: ( ) Tertutup
2. Pengolahan sampah selanjutnya ( ) Terbuka
( ) Dibakar b. Vektor: ( ) Ada
( ) Dibuang Ke Kali ( ) Tidak Ada
( ) Ditimbun Jika ada jenis vektor:
( ) lain-lain ( ) Tikus
( ) lalat
( ) Nyamuk
( ) Kecoa
( ) Anjing
( ) Kucing
Kondisi Jamban
1. Apakah ada tempat pembuangan tinja di 1. Kondisi jamban keluarga
rumah ( ) Bersih
( ) Ya ( ) Tidak Bersih
( ) Tidak
Pembuangan Air Limbah
1. Apakah ada saluran air limbah 1. Saluran air limbah
( ) Ya ( ) Terbendung/Mampet
( ) Tidak ( ) Lancar
F KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
( ) Ya ( ) Pesawat telepon
( ) Tidak ( ) Majalah
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) Koran
( ) Indonesia ( ) Lain-lain
( ) Daerah
( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian informasi
kesehatan yang ibu/bapak harapkan
( ) Media elektronik (Radio/TV)
( ) Media cetak (Koran/Majalah)
( ) Posyandu
( ) Pertemuan antar masyarakat

G EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan
( ) <Rp.750.000,-
( ) Rp.750.000,- - Rp.1.000.000,-
( ) Rp.1.000.000,- - Rp. 1.500.000,-
( ) >Rp.1.500.000,- Sebutkan..................
2. Apakah dana untuk kesehatan dialokasikan
( ) Ya
( ) Tidak
H TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
( ) Ya ( ) Pribadi
( ) Tidak ( ) Umum
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) Ya
( ) Tidak

I REKREASI
1. Apakah keluarga menyiapkan waktu khusus
untuk rekreasi
( ) Ya
( ) Tidak
J PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang
dibutuhkan
( ) Kesehatan Ibu dan Anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) Pembinaan kesehatan Balita
( ) Pembinaan kesehatan Remaja
( ) Lain-Lain Tuliskan.............................
K PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling
dimanfaatkan keluarga untuk penanganan
masalah kesehatan
( ) Puskesmas
( ) Dokter Praktik
( ) Perawat Klinik
( ) Bidan Praktik
( ) Rumah sakit
( ) Klinik Dokter Keluarga
2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu
untuk menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi
( ) Siang
( ) Sore
( ) Malam
3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu
mendapat penyuluhan kesehatan
( ) Dirumah
( ) Puskesmas
( ) Pertemuan kelompok
( ) Balai/Kantor RT/RW
( ) Lain-Lain
L KEBIJAKAN DALAM KELUARGA
1. Adakah peraturan-peraturan yang
diberlakukan di keluarga ini
( ) Ya
( ) Tidak

2. Siapa yang paling berpengaruh dikeluarga

dalam pemeliharaan kesehatan
( ) Ayah
( ) Anak
( ) Ibu
( ) Lain-Lain
3. Siapa pengambil keputusan dalam keluarga
( ) Ayah
( ) Anak
( ) Ibu
( ) lain-Lain
M PERILAKU HIDUP SEHAT
1. Frekwensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali
( ) 2 Kali
( ) 3 Kali
( ) >3 Kali
2. Adakah anggota keluarga yang merokok
( ) Ya
( ) Tidak
Jika ada siapa.........................
3. Menurut keluarga apakah olah raga itu
penting
( ) Ya
( ) Tidak
 PENGKAJIAN KOMUNITAS
PENGKAJIAN KELUARGA TENTANG MASALAH KESEHATAN
(Data Komunitas Untuk Semua Keluarga/KK)

A. Kemampuan mengenal Demam berdarah dengue (DBD)

1. Apa yang bapak /ibu ketahui tentang demam berdarah?
( ) jawaban benar
( ) jawaban salah
( ) ragu-ragu
2. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang tanda gejala demam berdarah?
( ) demam lebih dari 3 hari
( ) timbul bintik-bintik merah
( ) keluar darah melalui hidung
( ) mual muntah
3. Apa penyebab demam berdarah?
( ) virus
( ) kuman
( ) keturunan
4. Bagaimana cara demam berdarah menular?
( ) melalui gigitan nyamuk
( ) melalui kontak langsung
( ) melalui pernafasan
5. Kesimpulan: Keluarga ...............
( ) mengenali dengan baik tentang demam berdarah (skor 5-7)
( ) kurang mengenal dengan baik tentang demam berdarah (skor <5)
B. Kemampuan Mengenal cara Merawat Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Yang akan bapak/ibu lakukan jika anggota keluarga dicurigai demam berdarah?
( ) memberi banyak minum
( ) mengompres
( ) memberi obat penurun panas
( ) membawa ke fasilitas pelayanan kesehatan
2. Upaya pencegahan demam berdarah yang dapat dilakukan keluarga?
( ) melakukan 3M (menguras, mengubur, menutup)
( ) menggunakan obat anti nyamuk
( ) menaburkan abate
( ) penyemprotan massal/fogging
3. Mana yang paling efektif untuk mencegah demam berdarah?
( ) melakukan 3M
( ) menaburkan abate
( ) penyemprotan massal/fogging
4. Singkatan dari #M menurut keluarga? Jawaban...................
( ) benar
( ) salah
 5. Tujuan 3M adalah untuk
( ) mencegah penularan
( ) membersihkan lingkungan
6. Tahukah bapak/ibu tentang program PSN 3M 30 menit setiap hari jumat?
( ) tahu
( ) tidak
7. Jika tahu apakah bapak/ibu sudah melaksanakan?
( ) ya
( ) tidak
8. Kesimpulan: keluarga......
( ) mengenal dengan baik cara cara pencegahan demam berdarah (≥8 point)
( ) kurang mengenal cara cara pencegahan demam berdarah (< 8 point)
9. Observasi adakah jentik nyamuk pada penampungan air (bak mandi, pot bunga,
kaleng bekas dll)
( ) ada
( ) tidak
C. Kemampuan Mengenal TB Paru
1. Apa yang bapak/ibu ketahui tentang penyakit TB sebutkan.....................................
....................................................................................................................
2. Menurut bapak/ibu apakah penyebab penyakit TB paru?
( ) virus
( ) bakteri/kuman
( ) keturunan
( ) lain lain sebutkan..................................................
3. Apakah tanda dan gejala seseorang menderita penyakit TB paru?
( ) batuk batuk lebih dari 3 minggu
( ) berkertingat pada malam hari
( ) berat badan menurun
( ) batuk darah
4. Bagaimanakah cara penularan penyakit TB paru?
( ) melalui udara
( ) lain lain sebutkan................................................................
5. Apabila ada anggota keluarga menderita TB paru upaya pencegahan apa saja yang
dapat dilakukan agar tidak tertular dengan anggota keluarga yang lain?
( ) tidak dekat dekat berbicara berhadapan dengan pasien
( ) meningkatkan daya tahan
( ) meningkatkan pencahayaan terutama di ruang keluarga
( ) lain-lain sebutkan................................................................
6. Apakah penyakit TB paru dapat disembuhkan?
( ) ya
( ) tidak
7. Apabila ya berapa lama seorang penderita minum obat agar sembuh?
( ) 1-5 bulan
( ) 6 bulan atau lebih
( ) tidak tahu
8. Kesimpulan: keluarga
( ) mengenal dengan baik cara cara pencegahan Tb paru (≥7 point)
( ) kurang mengenal cara-cara pencegahan TB paru (<7 point)

Pengumpul Data

(................................................)
 PENGKAJIAN KOMUNITAS
DATA KOMUNITAS; KELUARGA DENGAN ANAK BALITA
Nama Balita :...................................................(L/P)
Nama KK :....................................................

I. DATA INTI BALITA

A. Data Demografi
1. Usia Balita:.........................th......................bln
2. Berat Badan:................................................
3. Tinggi Badan:..............................................
4. Posisi Berat Badan dalam KMS
( ) berada digaris hijau
( ) berada digaris kuning
( ) berada digaris merah
( ) berada di bawah garis merah
B. Data Status Kesehatan
1. Status imunisasi dasar
( ) lengkap
( ) belum lengkap
( ) tidak lengkap

( ) BCG
( ) Campak
( ) polio I
( ) polio II
( ) polio III
( ) polio ulang I
( ) DPT I
( ) DPT II
( ) DPT III
( ) hepatitis I
( ) hepatitis II
( ) hepatitis III
2. Status perkembangan
a. Gerak kasar:............................. ( ) normal ( ) terlambat
b. Gerak halus:..............................( ) normal ( ) terlambat
c. Bahasa:.....................................( ) noemal ( ) terlambat
d. Sosialisasi:................................( ) normal ( ) terlambat
 3. Riwayat kesehatan
Dalam 3 bulan terakhir apakah balita pernah menderita penyakit berikut ini kalau
ya berapa kali dan apakah saat ini sedang menderita penyakit tersebut?

No Jenis Penyakit Saat Ini Menderita Frekwensi dalam 3

bulan terakhir
Ya Tidak
1 ISPA/Batuk pilek
2 Diare
3 Demam
4 Muntah muntah
5 Penyakit kulit

C. Perilaku Balita
1. Kebiasaan anak pada saat makan
( ) disuapi
( ) makan sendiri
2. Rata rata porsi makan yang dapat dikonsumsi oleh anak
( ) habis 1 porsi
( ) kadang kadang habis 1 porsi
( ) tidak ada perilaku khusus
3. Kebiasaan anak saat tidur
( ) menggunakan perlengkapan khusus
( ) tidak ada perilaku khusus
( ) minta ditunggui
4. Jumlah rata rata jam tidur anak dalam sehari
( ) kurang dari 8 jam
( ) 8-15 jam
( ) lebih dari 15 jam
5. Kebiasaan anak saat bermain
( ) sendiri
( ) bersama teman sebayanya
( ) harus ditemani oleh orang tua/saudaranya
II. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Apakah ibu secara rutin membawa anak datang ke posyandu?
( ) ya
( ) tidak
2. Menurut ibu apakah pelayanan posyandu bermanfaat bagi anak balita ibu?
( ) ya sebutkan manfaatnya.......................................................................
( ) tidak, apa alasannya
 3. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan berkaitan dengan pemeliharaan
kesehatan balita?
( ) ya sebutkan toiknya.............................................................................
( ) tidak
4. Apakah balita ibu pernah mendapatkan subsidi/bantuan perawatan kesehatan balita
seperti
( ) pemberian makanan tambahan misalnya susu, bubur bayi dll
( ) garam beryodium
( ) tambahan vitamin A
( ) lain lain sebutkan ...............................................................................
5. Apakah keluarga membutuhkan informasi penyuluhan berikut ini
( ) gizi balita
( ) imunisasi balita
( ) stimulasi perkembangna balita
( ) perawatan balita sakit di rumah sakit
( ) lain-lain sebutkan.................................................................................
III. LINGKUNGAN
1. Apakah dilingkungan keluarga teridentifikasi faktor risiko injuri?
( ) ya sebutkan jenis faktor risikonya....................................................
( ) tidak
2. Apakah dilingkungan tersedia alat alat bermain yang sesuai dengan umur balita?
( ) ya
( ) tidak
3. Perilaku orang tua/keluarga
a. Apakah orangtua/ibu memberikan kebebasan anak balita bermain dengan
teman sebaya?
( ) ya
( ) tidak
b. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan memberikan stimulasi perkembangan
anak balitanya?
( ) ya
( ) tidak
c. Apakah orangtua atau pengasuhnya dapat mengungkapkan porsi makan anak
balitanya dengan benar?
( ) ya
( ) tidak
d. Apakah keluarga berusaha memberikan makanan pengganti jika anak balitanya
tidak dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan?
( ) ya
( ) tidak
e. Apakah jenis makanan yang disediakan untik balita dalam sehari sering
mengandung 8nsur berikut ini?
( ) protein hewani
( ) protein nabati
( ) sayuran
( ) buah buahan
( ) susu

f. Pengasuh balita sehari hari dirumah adalah

( ) orangtua/saudaranya
( ) kakek/neneknya
( ) pramubalita
( ) pembantu
( ) lain lain sebutkan...................................................................

Pengumpul Data

(......................................................)
 PENGKAJIAN KOMUNITAS
DATA KOMUNITAS; KELUARGA DENGAN MASALAH TB PARU

I. DATA DEMOGRAFI
1. Nama Responden :
2. Alamat responden :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Umur :
6. Status Perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Status dalam keluarga :
II. DATA INTI
A. Kognitif
1. Apakah saudara pernah mendengar istilah penyakit TBC?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya sebutkan apa saja yang sdr ketahui tentang penyakit TBC?....................
...............................................................................................................
2. Darimana sdr tahu tetang penyakit TBC paru?
( ) petugas kesehatan
( ) media massa
( ) teman/lingkungan sekitar
( ) sumber lain sebutkan.........................................................................
3. Menurut sdr apa penyakit TBC paru?
( ) bakteri/kuman
( ) virus
( ) kutukan/guna guna
( ) keturunan
( ) lain lain sebutkan .........................................................................
Kesimpulan Jawaban benar jika menjawab No.1
4. Menurut sdr apa tanda tanda dan gejala penyakit TBC paru?
( ) batuk lebih dari 3 minggu
( ) berat badan menurun
( ) batuk berdarah
( ) keringat pada malam hari
Kesimpulan Baik jika menjawab 1-4
Kurang jika <2 jawaban
5. Bagaimana cara penularan penyakit TBC paru menurut pengetahuan sdr?
( ) melalui udara
( ) melalui keringat/sentuhan
( ) melalui udara
( ) melalui makanan/minuman
Kesimpulan Benar jika menjawab No 1
 6. Apakah menurut sdr penularan penyakit TBC paru dapat dicegah?
( ) ya
( ) tidak
7. Kalau sdr sudah pernah makan obat TBC paru apakah keluhan selama makan
obat?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya sebutkan.......................................................................................
8. Berapa lama sdr minum obat penyakit TBC paru agar sembuh?
( ) 1-5 bulan
( ) 6 bulan atau lebih
Kesimpulan Benar jika menjawab No. 2
9. Apakah sdr tahu cara minum obat anti TBC paru?
( ) ya
( ) tidak
B. Afektif

No Pernyataan Jawaban
SS S RR TS STS
1 Saya merasa malu menderita penyakit 1 2 3 4 5
TBC paru
2 Pengobatan TBC paru akan saya 1 2 3 4 5
hentikan jika badan saya sudah merasa
enak
3 Saya harus serius dalam mengobati 5 4 3 2 1
penyakit TBC paru
4 Saya sadar bahwa saya dapat 5 4 3 2 1
menularkan penyakit TBC paru saya
kepada orang lain
5 Pasien TBC paru harus dikucilkan dari 5 4 3 2 1
lingkungan sekitarnya
Total Skore

Keterangan :
Positif :20-25
Ragu: 11-19
Negatif: 5-10
 C. Psikomotor
1. Apabila ada keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu dibawa berobat kemana?
( ) ya
( ) tidak
2. Jika sedang batuk batuk apakah selalu menutup mulut?
( ) ya
( ) tidak
3. Bila batuk berdahak kemanakah membuang dahaknya?
( ) ya
( ) tidak
4. Apakah penderita TBC paru makannya dilebihkan dari baiasanya (jumlahnya)?
( ) ya
( ) tidak
5. Apakah kasur tempat tidur penderita TBC paru dijemur setiap minggu?
( ) ya
( ) tidak
6. Apakah ada usaha untuk mengupayakan sinar matahari masuk kedalam rumah?
( ) ya
( ) tidak
7. Apakah anda meminum obat secara teratur?
( ) ya
( ) tidak
8. Apakah minum obat masih harus diingatkan?
( ) ya
( ) tidak
9. Apakah masih harus diawasi?
( ) ya
( ) tidak
III. FAKTOR LINGKUNGAN (OBSERVASI)
1. Ventilasi
( ) < 10% dari luas lantai
( ) >10% dari luas lantai
Kesimpulan : Baik jika >10%, Tidak Baik jika <10%
2. Apakah didalam rumah mendapat sinar matahari dan udara yang cukup?
( ) ya
( ) tidak
3. Luas lantai bangunan rumah perorang
( ) < 8 M2
( ) > 8 M2
IV. FAKTOR EKONOMI
Penghasilan keluarga dalam sebulan?
( ) > Rp.750.000,-
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-
( ) > Rp. 1.000.000,-
Kesimpulan : Cukup jika > Rp. 1.000.000,-, Kurang jika < Rp. 1.000.000,-

V. PELAYANAN KESEHATAN
1. Dimanakah sdr berobat TBC paru selamaini?
( ) Puskesmas
( ) Rumah Sakit
( ) klinik
( ) lain lain sebutkan...................................................
2. Jika berobat ke fasilitas kesehatan apakah teratur?
( ) ya
( ) tidak
3. Jika di puskesmas pelayanan apa saja yang didapat?
( ) pemeriksaan fisik ( ) ya ( ) tidak
( ) pemeriksaan laboratorium ( ) ya ( ) tidak
( ) pengobatan TB paru ( ) ya ( ) tidak
( ) penyuluhan kesehatan tentang penyakit TB paru ( ) ya ( ) tidak
4. Menurut anggapan bapak/ibu/sdr jika sudah diberi penyuluhan kesehatan apakah
sudah dapat dimengerti dengan baik?
( ) ya
( ) tidak
5. Puaskah sdr dengan pelayanan tersebut?
( ) ya
( ) tidak
6. Setelah dinyatakan BTA positif apakah dipungut biaya dalam pelayanan?
( ) ya
( ) tidak
7. Apakah selama sdr menderita TBC paru dikunjungi oleh petugas kesehatan?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya oleh siapa sebutkan...................................................
8. Jika ya apakah diberi penyuluhan kesehatan tentang TBC paru
( ) ya
( ) tidak
9. Jika diberi penyuluhan kesehatan apakah bapak/ibu cukup mengerti?
( ) ya
( ) tidak

Pengumpul Data
 (.....................................................)

PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

KELUARGA DENGAN MASALAH KESEHATAN LANJUT USIA

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama :
2. Usia :
3. Berat Badan :
4. Tinggi Badan :
5. Status Gizi (KMS) :
Lebih ( )
Normal ( )
Kurang ( )
B. MASALAH KESEHATAN
No Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan bapak/ibu Ya Tidak
dalam waktu 3 bulan terakhir
1 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
a. Pendengaran kurang
b. Telinga berdenging
3 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
a. Batuk lama disertai keringat malam
b. Sesak nafas
4 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar
b. Cepat lelah
c. Pusing
d. Nyeri daerah tengkuk
5 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. Mual/muntah
b. Nyeri ulu hati
c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
d. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit)
6 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. Lumpuh atau kelemahan pada kaki dan tangan
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar atau tremor
7 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
 a. Nyeri kaki saat berjalan
b. Nyeri pinggang atau tulang belakang
c. Nyeri persendian atau bengkak
8 Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak
b. Sering buang air kecil malam hari
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (BAK
merembes)

C. LINGKUNGAN FISIK
1. Apakah lantai rumah licin ( ) ya ( ) tidak
2. Apakah ada tangga yang tidak ada pegangan ( ) ya ( ) tidak
3. Apakah lantai kamar mandi licin ( ) ya ( ) tidak
4. Apakah penerangan dalam rumah cukup ( ) ya ( ) tidak
5. Apakah lantai sekitar rumah licin ( ) ya ( ) tidak
6. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatu atau tidak rata ( ) ya ( ) tidak
7. Apakah ada selokan terbuka disekitar rumah ( ) ya ( ) tidak
8. Kesimpulan Risiko injuri ada bila salah satu jawaban ya

D. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah lanjut usia mempunayai penghasilan sendiri?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya berapa rata rata perbulan?..........................
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri?
( ) ya
( ) tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya dari mana?....................................................

E. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan
( ) Rumah Sakit
( ) Puskesmas
( ) Dokter Praktik
( ) Klinik
( ) lain lain sebutkan...........................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
( ) ya
( ) tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh lanjut usia?
( ) ya
( ) tidak
 4. Apakah lanjut usia mempunyai jaminan kesehatan?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya berbentuk
( ) Askes
( ) Kartu Sehat/JPS
( ) Lain Lain
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
( ) Beli obat warung
( ) Dibawa ke sarana kesehatan
( ) diberi jamu tradisional
( ) dibawa ke dukun atau orang pintar
F. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah lanjut usia berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya dengan siapa?.....................................................
2. Apakah lanjut usia mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya?
( ) ya
( ) tidak
3. Apakah lanjut usia mengunjungi sanak saudara?
( ) ya
( ) tidak
4. Apakah lanjut usia melakukan kegiatan rekreasi?
( ) ya
( ) tidak
Kesimpulan : 3 Baik, 1 Kurang Baik

G. PERKUMPULAN LANJUT USIA

1. Apakah ada perkumpulan kelompok lanjut usia?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya bentuk kegiatannya?
( ) arisan
( ) olah raga
( ) pengajian
( ) lain lain sebutkan.............................................
2. Apakah lanjut usia memanfaatkan kelompok lanjut usia?
( ) ya
( ) tidak
3. Informasi kesehatan yang dibutuhkan lanjut usia?
..............................................................................
H. PERILAKU SEHAT
1. Apakah lanjut usia mempunyai pantangan makanan yang terkait dengan kondisi
kesehatan?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya sebutkan.....................................................
2. Apakah lanjut usia merokok?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya berapa banyak dalam sehari?.............................................
3. Apakah lanjut usia memiliki ketergantungan terhadap obat-obatan?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya sebutkan jenisnya....................................................
4. Apakah lanjut usia melakukan olah raga?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya jenisnya...................................
( ) jalan jalan
( ) senam
( ) lari pagi
( ) bersepeda
( ) lain lain sebutkan.......................................
5. Apakah istirahat/tidur mencukupi?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya berapa jam sehari?.............................
Jika tidak apa alasannya?..............................
6. Pola koping yang digunakan lansia untuk meyelesaikan masalahnya
( ) konstruktif
( ) tidak konstruktif
7. Apakah lansia merasa cemas?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya apa sumber kecemasannya................................................
Kesimpulan : Sehat 5-7, Tidak Sehat 0-4